ANKIETA W ZAKRESIE PROFILAKTYCZNEGO BADANIA JELITA

ANKIETA W ZAKRESIE PROFILAKTYCZNEGO BADANIA JELITA GRUBEGO
1. Nazwisko _____________________________________________________________________________ 2. Imię__________________________________________________________________
3. PESEL _________________________________________________________________________________ 4. Data urodzenia_______________________________________________________
5. Wzrost ______________________________________________________________________________ 6. Waga_________________________________________________________________
7. Adres zamieszkania
Kod pocztowy _________________________________________________________________ Miejscowość _________ _________________________________________________
Ulica _________________________________________________________________________ Nr_______________________ Nr mieszkania_________________________________
Nr telefonu___________________________________________________________________
8. Wykształcenie:
□ podstawowe
□ zawodowe
□ średnie
□ wyższe
INFORMACJE
1. Przedział wiekowy:
□ 40-49 lat
□ 50-65 lat
2. Czy wykonywano Panu/Pani badanie kolonoskopowe (endoskopię jelita grubego)?
□ NIE
□ TAK , kiedy, czy badano całe jelito, czy znaleziono polipy lub nowotwór?
________________________________________________________________________________________________
3. Czy w Pana Pani rodzinie występowały nowotwory jelita grubego
□ NIE
□ TAK, stopień pokrewieństwa z osobą chorą (rodzice, rodzeństwo, dziadkowie, dzieci)?
_______________________________________________________________________________________________
4. Czy ostatnio występują u Pana/Pani:
a)
b)
c)
d)
e)
biegunki
zaparcia
nieregularne wypróżnienia
na zmianę zaparcia i biegunki
krew w stolcu
(jeśli masz hemoroidy zawsze zaznacz NIE)
f) utratę masy ciała
g) niedokrwistość (anemię)
h) zmianę rytmu wypróżnień
□
□
□
□
□
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
□
□
□
□
□
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK, rzadko
□ NIE
□ NIE
□ NIE
□
□
□
TAK
TAK
TAK
□ TAK, często
5. Czy choruje Pan/Pani na cukrzycę?
□ NIE
□ TAK
6. Czy uprawia Pan/Pani sport regularnie min. 2 razy w tygodniu?
□ NIE
□ TAK
7. Czy prowadzi Pan/Pani siedzący tryb życia?
□ NIE
□ TAK
8. Czy pali Pan/Pani papierosy?
□ NIE
□ TAK, okazyjnie
□ TAK, często
9. Czy przyjmuje Pan/Pani aspirynę w dawkach kardiologicznych (systematycznie)?
□ NIE
□ TAK, od kilku m-cy
□ TAK, od kilku lat
10. DLA KOBIET: Czy przyjmuje Pani preparaty hormonalne?
a) dawniej:
□ NIE
□
b) obecnie:
□ NIE
□
□ TAK, bardzo często
□ TAK, dłużej niż kilka lat
TAK
TAK, jakie? -__________________________________________________________________________________
11. Czy rozpoznano u Pan/Pani Zespół Lyncza - HNPCC wg kryteriów amsterdamskich?
□ NIE
□ TAK
12. Czy rozpoznano u Pana/Pani nieswoiste zapalenie jelita grubego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub chorobę Leśniewskiego – Crohna)?
□ NIE
□ TAK
Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji projektu pod nazwą „Poprawa zdrowia publicznego i ograniczenie
społecznych nierówności w zdrowiu na obszarze powiatu pilskiego – profilaktyka chorób nowotworowych”, realizowanego w ramach programu PL13 Ograniczenie społecznych nierówności w zdrowiu, finansowanego ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 20092014 oraz budżetu państwa. Jednocześnie wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku we wszelkich publikacjach wyłącznie na potrzeby realizacji projektu, jak również zrzekam się praw związanych z kontrolą i zatwierdzaniem każdorazowo wykorzystania
mojego wizerunku.
Data…………………………………………………. Czytelny podpis ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….