USŁUGI POGRZEBOWE JUNIAK Upoważnienie

USŁUGI POGRZEBOWE JUNIAK
F.H.U „JUMA” Maciej Juniak
Sierakowo 59 06-300 Przasnysz
NIP 761-155-66-93 tel. 503-503-039
………………………………………………………….
Miejsce i data
Upoważnienie
Ja niżej podpisany(a)……………………………………………………………………………………………………………………………
Upoważniam firmę F.H.U „JUMA” Maciej Juniak z siedzibą w Sierakowie nr 59 06-300 Przasnysz
reprezentowaną przez Macieja Juniak, do załatwienia wszelkich formalności prawnych związanych ze
sprowadzeniem ciała Pana/Pani ………………………………………………………………………………………………………….
do Polski w celu pochowania na Cmentarzu…………………………………………………………………………………………
Oświadczam również, że pozostali członkowie rodziny, wyrażają zgodę na sprowadzenie ciała z………..
…………………………………………………………………………................................................................. ……do Polski.
Podpis ………………………………………., Data………………………………………………
Rodzaj pokrewieostwa ze zmarłym …………………………………………………….
Nr dowodu osobistego ……………………………………………………………………….
Adres …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………