pi£ka no¯na dziewczęta 14-16 lat - łódzki szkolny związek sportowy

FORMULARZ ZG£OSZENIOWY DO ORLIKOWEJ LIGI MISTRZÓW
dla organizatora rozgrywek gminnych
SZS
ORGANIZATOR £ÓDZKI SZKOLNY ZWI¥ZEK SPORTOWY
PI£KA NO¯NA
DZIEWCZÊTA
14-16 LAT
Szczegó³owych informacji udziela:
Formularz zg³oszeniowy proszê przes³aæ
Mariusz Kuœwik
mailem b¹dŸ listownie:
www.lszs.pl
email: [email protected]
tel. 42 630 73 45, gsm. 500 189 358
£ódzki Szkolny Zwi¹zek Sportowy
ul. ¯eromskiego 115, 90-542 £ódŸ
Oœwiadczam, ¿e zapozna³em/zapozna³am siê z Regulaminem danej dyscypliny Orlikowej Ligii Mistrzów £ÓDZKIE 2015,
wyra¿am zgodê na jego brzmienie i zobowi¹zujê siê do jego przestrzegania.
Jednoczeœnie informujê, i¿ osob¹ odpowiedzialn¹ za koordynowanie dzia³añ zwi¹zanych z Orlikow¹ Lig¹ Mistrzów
£ÓDZKIE - 2015 na terenie Miasta/ Gminy/ Powiatu
jest Pan/Pani:
numer telefonu:
e-mail:
adres do korespondencji:
Adresy orlików, na których bêd¹ rozegrane rozgrywki gminne :
PI£KA NO¯NA:
MIEJSCOWOή, DATA
PODPIS PREZYDENTA/BURMISTRZA/WÓJTA/STAROSTY