KARTA KLIENTA – elektrostymulacja

KARTA KLIENTA – elektrostymulacja
Dane osobowe:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………….....
Adres:…………………………………………………………………………………………
Telefon:………………………………………………………………………………………
e-mail:………………………………………………………………………………………
PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA ELEKTROSTYMULACJI
•
ciąża
•
nadwrażliwość na prąd
•
rozrusznik serca
•
menstruacja (większa wrażliwość na ból)
•
astma
•
hemofilia
•
łuszczyca
•
zapalenie nerwów
•
problemy z układem krwionośnym
•
ostre ropne stany zapalne skóry
•
epilepsja
•
nerwica
•
nowotwory, guzy
•
obecność części metalowych w ciele
Oświadczam, że zapoznałam (-em) się z treścią przeciwwskazań
dotyczących korzystania z urządzenia i w związku z tym ponoszę
całkowitą odpowiedzialność za stan swojego zdrowia po zabiegu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach rekrutacji, zgodnie z
Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
z późniejszymi zmianami).
YASUMI
Data ……………………..
Podpis (czytelny) ………………………..