Wniosek o przyznanie prawa do zasiłku

………………………………………….……
Wejherowo, dnia ……………………...
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W WEJHEROWIE
PESEL I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
WNIOSEK
Wnoszę o przyznanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych na podstawie dostarczonych dnia
……………………………………………:*
 świadectw pracy,
 potwierdzenia okresu opłacania składek na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy z tytułu
prowadzenia działalności gospodarczej,
 świadectwa pracy zmienionego wyrokiem sądu (łącznie z treścią wyroku),
 zaświadczenia od pracodawcy o wysokości uzyskanych dochodów stanowiących podstawę wymiaru
składek na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy z tytułu umowy zlecenia.
………………………………….
data i podpis pracownika PUP
………………………………
czytelny podpis
* właściwe zaznaczyć
………………………………………….……
Wejherowo, dnia ……………………...
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W WEJHEROWIE
PESEL I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
WNIOSEK
Wnoszę o przyznanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych na podstawie dostarczonych dnia
……………………………………………:*
 świadectw pracy,
 potwierdzenia okresu opłacania składek na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy z tytułu
prowadzenia działalności gospodarczej,
 świadectwa pracy zmienionego wyrokiem sądu (łącznie z treścią wyroku),
 zaświadczenia od pracodawcy o wysokości uzyskanych dochodów stanowiących podstawę wymiaru
składek na ubezpieczenia społeczne i Fundusz Pracy z tytułu umowy zlecenia.
………………………………….
data i podpis pracownika PUP
* właściwe zaznaczyć
………………………………
czytelny podpis