Imiona i nazwisko dziecka Data urodzenia Miejsce urodzenia

ANKIETA INFORMACYJNA (bardzo proszę o wypełnienie drukowanymi literami)
Imiona i nazwisko dziecka
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Klasa, do której dziecko będzie uczęszczało
Adres zameldowania dziecka
Adres zamieszkania dziecka (jeżeli jest inny niż
adres zameldowania)
Adres szkoły obwodowej (szkoła, do której
dziecko powinno uczęszczać ze względu na
zameldowanie)
Adres szkoły, do której dziecko ostatnio
uczęszczało
Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów
prawnych
Adresy zameldowania rodziców / opiekunów
prawnych
Adresy zamieszkania rodziców / opiekunów
prawnych (jeśli są inne niż adresy zameldowania)
Telefony kontaktowe
Adresy email
data
Podpis ojca / opiekuna prawnego dziecka
Podpis matki / opiekunki prawnej dziecka