KARTA KWALIFIKACYJNA NA PLACÓWKĘ
Transkrypt
KARTA KWALIFIKACYJNA NA PLACÓWKĘ
ZIMA Z HOBBITEM 2015 KARTA OBOZOWA – SPINDLERUV MLYN NARTY □ SNOWBOARD □ 17- 24.02.2015 Organizator: Fundacja Hobbit, Plac Św. Macieja 5a, 50-244 Wrocław ING Bank Śląski 40 1050 1575 1000 0090 9601 2811 I. WNIOSEK RODZICÓW O PRZYJĘCIE DZIECKA NA KOLONIE 1. Imię i nazwisko uczestnika ....................................................................................................... .................................. 2. Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania , telefon, e-mail ....................................................................................................................... .. ……………………………………………………………………………………………………………………….. 4. Adres rodziców w czasie pobytu uczestnika na koloniach ........................................................................................ 5. Oświadczam, że akceptuję warunki i regulamin kolonii i zobowiązuję się dokonać w terminie opłat. 6. PESEL i numer legitymacji szkolnej uczestnika ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ............................................................ ........................................... ( data ) ........................................................................ (podpis rodziców lub opiekunów ) II. INFORMACJA RODZICÓW ( OPIEKUNÓW ) O DZIECKU 1. Imię i nazwisko dziecka .............................................................................................. ................................................................. 2. Przebyte choroby (podać w którym roku życia): ospa wietrzna ................., różyczka .................., świnka ..............................., szkarlatyna ...................., żółtaczka zakaźna ...................., choroby nerek (jakie) ..........................., astma .................. ............, choroba reumatyczna .................., padaczka ...................., inne choroby i uwagi ......................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 3. U dziecka występowały w ostatnim roku życia lub występują obecnie: drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenie nocne, częste szybkie męczenie się, jąkanie się, niedosłuch i inne ...................................................................................................... ................................................................ 4. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka ............................................................................................................................................................................. .. 5. Dziecko jest uczulone : tak/ nie (podać na co, rodzaj leku, pokarmu ) ........................................................................................ 6. Dziecko nosi : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty .................................................................. zażywa leki : jakie ? ......................................................................................................... ............................................................ 7. Jazdę samochodem znosi : dobrze / źle . 8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka .............................................................................................................. ........................................ 9. KASA CHORYCH ....................................................................................................................................................................... 10. Placówka POZ dziecka ………………………………………………………………………………………………………...…. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam , że podałam/em wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie trwania wypoczynku. ......................................................... ( data ) ......................................................................... (podpis rodziców lub opiekunów) III. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) .............................................................................................................................................................................................. .................... ............................................................................................................... ................................................................................................... ............................................................................................................................. ..................................................................................... ............................................................................................................................. ..................................................................................... ............................................. ( data ) .............................................................. .... ( pieczęć lub nazwa i adres szkoły ) .................................................................. (podpis wychowawcy klasy) IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .............., błonica .....…......, dur ................, inne ................................................ ............. ............................................ ( data ) ................................................................. (podpis lekarza, rodzica lub opiekuna) V. ORZECZENIE LEKARSKIE 1. Po zbadaniu dziecka stwierdzam (rozpoznanie) ........................................................................................................................... ............................................................................................................................. .............................................................................. 2. Dziecko może być uczestnikiem kolonii 3. Zalecenia dla: wychowawcy ................................................................................................ ........................................................... ............................................................................................................................................... ........................................................... służby zdrowia ............................................................................................................................................................................. .... ....................................................................................................................... .................................................................................... ............................................. ( data ) ................................................................... (podpis i pieczęć lekarza) VI. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) .....................................................................……………................................................... ......................................................................................................……………………………………………………….. .................... Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka ............................................. (miejscowość, data) ................................................................... (podpis osoby upoważnionej) VII. DEKLARACJA RODZICÓW W przypadku drastycznego naruszenia regulaminu obowiązującego na wyjazdach organizowanych przez Fundację HOBBIT, zobowiązujemy się do osobistego odebrania dziecka z kolonii po wcześniejszym, telefonicznym uzgodnieniu z kierownictwem kolonii. Drastyczne naruszenie regulaminu to między innymi: picie alkoholu, palenie papierosów, zażywanie narkotyków, agresywny i wulgarny stosunek do innych uczestników i kadry, świadome niszczenie wyposażenia ośrodka, kradzież. Osobie usuniętej dyscyplinarnie z kolonii nie przysługuje zwrot kosztów pobytu. ................................................................. (podpis rodzica lub opiekuna) Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej w zakresie niezbędnym dla bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka oraz organizacji wypoczynku. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku wymienionego w pkt. I uczestnika wypoczynku (zdjęć, filmów i innych materiałów powstałych w trakcie wypoczynku) do celów dokumentacyjnych i informacyjnych przez Fundację HOBBIT. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie. ............................................ ( data ) ................................................................. (podpis rodzica lub opiekuna)