Pekao Sp zoo - druk zg³oszenia szkody
Transkrypt
Pekao Sp zoo - druk zg³oszenia szkody
WNIOSEK o wystawienie upowaŜnienia do likwidacji szkody i odbioru odszkodowania Nr umowy leasingu Dane Korzystającego Marka i nr rejestracyjny pojazdu Nr szkody Data szkody Nazwa i adres Ubezpieczyciela, który został powiadomiony o szkodzie Dane firmy lub osoby upowaŜnionej do odbioru odszkodowania: Dokładny adres, na który naleŜy przesłać upowaŜnienie: Z jakiej polisy likwidacja szkody? Forma rozliczenia AC Faktury OC Kosztorys Imię i nazwisko osoby do kontaktu: Nr telefonu: Nr faksu: ............................................................................................ Podpis osoby upowaŜnionej ze strony Korzystającego Do wniosku prosimy dołączyć: Kalkulację naprawy zatwierdzoną przez Ubezpieczyciela i przesłać na faks: /22/ 5482290 lub mail [email protected] W przypadku jakichkolwiek pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt: Szkody częściowe: /22/ 5482282, /22/ 5482292, /22/ 5482295 Szkody całkowite i kradzieŜowe: /22/ 5482569, /22/ 5482294