Do Komisji Funduszu Prewencyjnego PZU

Do Komisji Funduszu Prewencyjnego PZU
w ……………….
WNIOSEK
O POMOC FINANSOWĄ Z FUNDUSZU PREWENCYJNEGO PZU
1. Proszę o udzielenie pomocy finansowej z Funduszu Prewencyjnego PZU (dane osoby uprawnionej do
przyznania pomocy):
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. Prośbę uzasadniam:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Do wniosku dołączam:
Uwaga!
Do wniosku należy dołączyć: krótką informację o sytuacji materialnej osoby ubiegającej się o pomoc finansową,
dokumenty poświadczające aktualną sytuację wnioskodawcy oraz rodziny wspólnie z wnioskodawcą
zamieszkującej, zaświadczenia o stanie zdrowia itp.
3. Informacja o wysokości zapomogi przyznanej przez komisję w:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
............................................
(podpis)
4. Potwierdzenie ubezpieczenia.
......................................................................................................................................................................
(podpis)
5. Decyzja Komisji z dnia:
........................................................................................................................................................................
............................ …………………………………………………………………………………………...
........................................................................................................................................................................
(podpisy)
6. Pomoc finansową przekazano/wypłacono w kwocie.......................................PLN słownie:
........................................................................................................................................................................
w dniu............................., dla …………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………
(podpisy)
WYWIAD RODZINNY
Oświadczenia o dochodach rodziny, osoby występującej z wnioskiem o przyznanie świadczenia
Nazwisko i imię zainteresowanego ……………………………………………………………….
Adres i telefon: …………………………………………………………………………………………….
Struktura rodziny: Rodzina moja składa się z następujących osób wspólnie ze mną zamieszkujących i
pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Lp Członek rodziny
Nazwisko imię
Stopień
Data urodzenia
pokrewieństwa dziecka
Zakład pracy małżonka.
Nazwa szkoły dziecka
Informacja o dochodach:
 Moim stałym dochodem jest wynagrodzenie netto w wysokości wg zaświadczenia ……………zł
 Osiągam dodatkowe dochody z tytułu: ……………………………………………………………
w wysokości …………………………………………………..zł.
 .Dochód współmałżonka wg zaświadczenia ……………………………………………….zł
 Dochód członków rodziny (podać nazwisko i imię i wysokość dochodów netto)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(należy podać jakie i w jakiej wysokości np. stypendia, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia alimentacyjne,
renta rodzinna)
 Dochody z gospodarstwa rolnego o pow. ……………… ha przelicz. …………………………zł
Miesięczny dochód rodziny wynosi ……….……………………………………………………………zł
(Pobory, emerytury, renty, dochód z gospodarstwa rolnego, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, zasiłki dla bezrobotnych inne
dochody wszystkich osób)
Dochody na osobę w rodzinie …………………………………………………………………………..zł
(miesięczny dochód podzielony przez liczbę osób w rodzinie)
Finansowe zobowiązania rodziny: opłaty mieszkaniowe (np. czynsz, energia) alimenty, inne
zobowiązania
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………..
Czy rodzina korzystała w bieżącym roku z pomocy (kiedy, w jakiej formie)
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
Czy wnioskodawca ubezpieczony jest w PZU w programie bezp..- „Policja 2008”
(zaznaczyć właściwe)
TAK – NIE
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem zwrotu nienależnie pobranego
świadczenia, uprzedzony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
Data ………………………………
podpis:
…..…………………………………..
…….…………………………………
.