Oświadczenie o kosztach dojazdu na Konferencję
Transkrypt
Oświadczenie o kosztach dojazdu na Konferencję
Załącznik nr 1 do Informacji nt. zasad zwrotu kosztów transportu dla uczestników szkoleń w ramach projektu „Mediator pilnie poszukiwany” Oświadczenie o kosztach transportu na szkolenia realizowane w ramach projektu „Mediator pilnie poszukiwany” ……….……………………………………, ………………………………………… (miejsce szkolenia) (data szkolenia) Oświadczam, że w związku z udziałem w szkoleniu w ramach projektu „Mediator pilnie poszukiwany” poniosłam/-łem koszty transportu w kwocie wskazanej w tabeli: Nazwisko i imię Adres zamieszkania Transport z miejscowości do miejscowości Rodzaj środka transportu Kwota do zwrotu w obydwie strony [PLN] W załączeniu przesyłam oryginały biletów oraz inne dokumenty potwierdzające wydatki. Wskazaną kwotę proszę przelać na poniższe konto bankowe: Pouczony/-a o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu karnego za składanie danych niezgodnych z prawdą oraz konieczności zwrotu nienależnie pobranych świadczeń oświadczam, że ww. kwotę wydatkowałam/-łem na przejazd związany z uczestnictwem w szkoleniu w ramach projektu „Mediator pilnie poszukiwany”. .......................... Data i czytelny podpis