KWESTIONARIUSZ OSOBOWY SPRZĄTANIE OPIEKA OPIEKA

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
SPRZĄTANIE □
OPIEKA □
Praca w PL □
OPIEKA □
Praca w DE □
IMIĘ
NAZWISKO
NAZWISKO RODOWE
TELEFON
E-MAIL
UL. / OS.
MIASTO
KOD POCZTOWY
DATA URODZENIA
MIEJSCE URODZENIA
NR I SERIA DOW. OS.
PESEL
WYKSZTAŁCENIE
ZAWÓD
Czynne PRAWO JAZDY
Czy była Pani/ Pan karana/ny
Czy podejmie się Pani/Pan usługi w obecności zwierząt?
Czy pali Pani/ Pan papierosy?
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
TAK
TAK
podstawowa
NIE
NIE
brak
Czy aktualnie jest Pani/Pan zarejestrowany w Urzędzie Pracy? Od
kiedy ?
TAK
NIE
Czy jest Pani/Pan obecnie zatrudniona w innym Zakładzie Pracy ?
Od kiedy ? Warunki obecnego zatrudnienia:
TAK
NIE
Kurs OPIEKUNA OSÓB STARSZYCH
Znajomość JĘZYKA NIEMIECKIEGO:
Bardzo dobra
dobra
Nie dotyczy
Nie dotyczy
komunikatywna
W jakich godzinach jest Pan/i dyspozycyjna ?
W jaki sposób dowiedziała się Pani/Pan o naszej agencji?
ComfortMedical24s.c. ul. Centralna 21/3, Żory 44-240. Tel. 32 725 1004.
www.comfortmedical24.eu , [email protected] , [email protected] ,
Podejmę się wykonywania czynności w zakresie utrzymywania w czystości następujących pomieszczeń:
biur
hal przemysłowych
prywatnych domów
mieszkań
banków
sklepów
urzędów
gabinetów lekarskich
mycie okien
sprzątanie szkół
żłobków
przedszkoli
sprzątanie po remontach
inne.
Podejmę się opieki nad pacjentem:
Kobietą
Mężczyzną
Obojętnie
Podejmę się wykonywania nastepujących czynności podstawowych:
robienie zakupów
palenie w piecu, przynoszenie węgla i wody
przygotowanie lub dostarczanie posiłków
i pomoc przy ich spożywaniu przez podopiecznego
utrzymywanie w czystości naczyń stołowych,
kuchennych i sprzętu sanitarnego służącemu
podopiecznemu
pranie bielizny osobistej, pościelowej i
lekkiej odzieży
utrzymywanie czystości w
pomieszczeniach użytkowych,
wykonywanie bieżących porządków.
organizowanie spacerów
podtrzymywanie indywidualnych
zainteresowań (dostarczenie prasy, książek, czytanie)
załatwianie spraw urzędowych (według
życzen podopiecznego)
Podejmę się opieki nad osobami, które chorują na:
Demencja
Zawał mięśnia sercowego
Ograniczenia w poruszaniu się
Zaburzenia rytmu serca
Osteoporoza
Depresje
Alzheimer
Reumatyzm
Astma
Obłożne chora
Odleżyny
Nieuleczalnie chora (Rak)
Parkinson
Cukrzyca
Podejmę się wykonywania nastepujących czynności medycznych:
mycie, kąpanie, ubieranie
zmiana bielizny osobistej, pościelowej,
zamawianie wizyt lekarskich, kontakt z
lekarzem w sprawach dotyczących
zdrowia podopiecznego, realizacji
recept, podawanie leków.
pielęgnacja zalecona przez lekarza
karmienie chorego
pomoc przy załatwianiu potrzeb fizjologicznych
udzielanie pierwszej pomocy w
przypadkach nagłych i zagrażających
życiu podopiecznemu
,
zapobieganie powstawaniu odleżyn i odparzeń
Oświadczenie
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej ankiecie na potrzeby firmy ComfortMedical24 s.c. niezbędne
do rekrutacji , zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dn.29.08.1997r. , Dz.U. Nr 133 , Poz. 833.
…………………………………………………
data
…………………………………………….
podpis