Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku

Załącznik nr 16
Nazwa organu właściwego prowadzącego
postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych:
Adres:
WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO
Część I
Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego
Imię
Nazwisko
Numer PESEL
*)
Data urodzenia
Obywatelstwo
Stan cywilny
Miejsce zamieszkania
Miejscowość
Telefon
Kod pocztowy
Numer
domu
Ulica
Numer
mieszkania
**)
Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego dla :
Imię i nazwisko
z tytułu (zakreślić odpowiedni kwadrat):
niepełnosprawności
ukończenia 75 roku Ŝycia
***)
Dane osoby, której wniosek dotyczy :
Data urodzenia
Numer PESEL
*)
Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania
Telefon
*)
W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL naleŜy podać numer dokumentu potwierdzającego toŜsamość.
JeŜeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej, jest obowiązana
przedstawić upowaŜnienie tej osoby do złoŜenia wniosku w jej imieniu, chyba Ŝe jest opiekunem prawnym.
***)
JeŜeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.
**)
Część II
Oświadczenie słuŜące ustaleniu uprawnień do zasiłku pielęgnacyjnego
Oświadczam, Ŝe:
- powyŜsze dane są prawdziwe,
- zapoznałam/zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do zasiłku pielęgnacyjnego,
- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj.
domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieŜowym ośrodku
wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie
karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a takŜe szkole
wojskowej lub innej szkole, jeŜeli instytucje te zapewniają nieodpłatnie pełne utrzymanie,
-
osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku pielęgnacyjnego w innej instytucji,
osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielęgnacyjnego,
członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z
pielęgnacją osoby, której wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią, Ŝe przysługujące za
granicą świadczenie na pokrycie wydatków związanych z opieką nie wyłącza prawa do takiego
świadczenia na podstawie ustawy.
W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w szczególności
zaistnienia okoliczności wymienionych powyŜej, osoba ubiegająca się jest zobowiązana
niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń
rodzinnych o zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie
pobranych świadczeń rodzinnych, a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
(data, podpis osoby ubiegającej się)
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
1) ………………………………………………….
2) ………………………………………………….
3) ………………………………………………….
4) ………………………………………………….
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy / świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego
oświadczenia.
(miejscowość, data)
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)
Pouczenie
Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139,
poz. 992 z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”, zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) niepełnosprawnemu dziecku;
2) osobie niepełnosprawnej w wieku powyŜej 16 roku Ŝycia, jeŜeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym
stopniu niepełnosprawności;
3) osobie, która ukończyła 75 lat.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje takŜe osobie niepełnosprawnej w wieku powyŜej 16 roku Ŝycia, legitymującej
się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeŜeli niepełnosprawność powstała w wieku do
ukończenia 21 roku Ŝycia.
Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje:
1) obywatelom polskim,
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,
b) jeŜeli wynika to z wiąŜących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu społecznym,
c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się,
zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie
na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy
z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz. 1573 oraz z 2012 r. poz. 589 i
769), lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy lub ochrony
uzupełniającej, jeŜeli zamieszkują z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
jeŜeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres, w którym otrzymują zasiłek
pielęgnacyjny, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub dwustronne
umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy).
Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:
osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej,
placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieŜowym ośrodku wychowawczym,
zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie
pielęgnacyjno-opiekuńczym, a takŜe szkole wojskowej lub innej szkole, jeŜeli instytucje te zapewniają
nieodpłatnie pełne utrzymanie,
osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o
emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227, z późn.
zm.) oraz na podstawie innych ustaw,
-
jeŜeli członkowi rodziny za granicą przysługuje świadczenie na pokrycie wydatków związanych z pielęgnacją
osoby, na którą jest składany wniosek, chyba Ŝe przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia
społecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy).
Osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający zasiłek pielęgnacyjny o
kaŜdej zmianie mającej wpływ na prawo do zasiłku pielęgnacyjnego, w tym równieŜ o przypadku wyjazdu członka
rodziny poza granicę Rzeczypospolitej Polskiej.
Niepoinformowanie organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych o
zmianach, o których mowa powyŜej, moŜe skutkować powstaniem nienaleŜnie pobranych świadczeń rodzinnych,
a w konsekwencji – koniecznością ich zwrotu.
UWAGA:
Zasady ustalania prawa do zasiłku pielęgnacyjnego:
JeŜeli wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego zostanie złoŜony w okresie trzech miesięcy, licząc
od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, prawo to ustala
się począwszy od miesiąca, w którym złoŜono wniosek o ustalenie niepełnosprawności lub stopnia
niepełnosprawności (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku złoŜenia wniosku o ustalenie prawa do zasiłku
pielęgnacyjnego po upływie 3 miesięcy licząc od dnia wydania orzeczenia o niepełnosprawności lub orzeczenia o
stopniu niepełnosprawności, prawo do tego świadczenia ustala się począwszy od miesiąca, w którym złoŜono
wniosek ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy).
Prawo do zasiłku pielęgnacyjnego ustala się na czas nieokreślony, chyba Ŝe orzeczenie o niepełnosprawności lub
orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zostało wydane na czas określony. W przypadku wydania orzeczenia o
niepełnosprawności lub orzeczenia o stopniu niepełnosprawności na czas określony prawo do zasiłku
pielęgnacyjnego ustala się do ostatniego dnia miesiąca, w którym upływa termin waŜności orzeczenia (art. 24 ust.
4 ustawy).
Oświadczam, Ŝe zapoznałam/zapoznałem się z powyŜszym pouczeniem.
(miejscowość, data i podpis osoby składającej oświadczenie)