Bank Millennium SA 52 1160 2202 0000 0001 2719

DOBROWOLNA WPŁATA
( Imię i Nazwisko)
(Pesel)
(Adres zamieszkania )
( Nr gospodarstwa )
(Nazwa banku)
Proszę o przekazanie kwoty____________________________;_____________________________________________
(słownie)
z opłat obszarowych lub Bank Millennium S.A
konta osobistego na
52 1160 2202 0000 0001 2719 4319
konto:
_______________________________
Czytelny podpis
DOBROWOLNA WPŁATA
( Imię i Nazwisko)
(Adres zamieszkania )
(Pesel)
( Nr gospodarstwa )
(Nazwa banku)
Proszę o przekazanie kwoty____________________________;_____________________________________________
(słownie)
z opłat obszarowych lub Bank Millennium S.A
konta osobistego na
52 1160 2202 0000 0001 2719 4319
konto:
_______________________________
Czytelny podpis