Miasto Nowy Dwór Mazowiecki ul. Zakroczymska 30 05

Załącznik nr 1 do ogłoszenia o zamówieniu
ZOC.5556.4.1.2015
FORMULARZ OFERTY
ZAMAWIAJĄCY:
Miasto Nowy Dwór Mazowiecki
ul. Zakroczymska 30
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki
WYKONAWCA/Y:
Lp.
Adres/y
Wykonawcy/ów
Nazwa/y Wykonawcy/ów
OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW:
Imię i nazwisko
Adres
Adres e-mail
Nr telefonu
Nr faksu
BURMISTRZ
MIASTA NOWY DWÓR MAZOWIECKI
ul. Zakroczymska 30
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu ZOC .5556.xx.2015 i zaproszenia do
składania ofert na wykonanie zadania pn.:
„Dostawa
Łodzi
hybrydowej
typu
RIB
z
silnikiem
zaburtowym
i
przyczepą transportową”
oferuję realizację zadania, którego przedmiot i zakres został określony w punkcie
II w/w ogłoszenia, proponując zestaw o niżej wymienionych parametrach:
1. Łodzi typu RIB marki ……………………………….., Nr fabr. ………………………………,
Nr rej. ………………………………
Rok prod.: ………………… ; Długość: ……………cm ; Szerokość:……………. cm;
Ładowność: …………… kg; Zanurzenie max.: ………….. cm; Wysokość burty przy
obciążeniu 2osób./200 kg: ………….. cm;
Wyposażenie dodatkowe: …………………………….. ;
……………………………………;
……………………………..;
…………………………………… ;
……………………………… .
Dokumenty: ……………………………………………………………………………………………….
2. Silnika zaburtowego: marka/typ ……………………………………., Moc: …………… KM;
nr fab. .…………………; Rok pro. ……………………………. .
Wyposażenie dodatkowe: ……………………………………………………… .
3. Przyczepy do transportu łodzi typu ………………………, nr fab. ……………………………,
Rok pro. ……………………………..;
nr rej. …………………………………….;
Wyposażenie dodatkowe: ……………………………………………………………………………….. ,
oczekując za wykonanie przedmiotu zamówienia wynagrodzenia w kwocie:
__
__
__
__
__
__
__
__
__
,
__
__
zł
brutto *
(słownie:……………………………………………………………………………………………………… złotych
I.
Oświadczam, że:
1. Zaoferowana
cena
za
wykonanie
przedmiotu
zamówienia
zawiera
wszystkie koszty związane z realizacją tego zamówienia i jest ceną
ryczałtową w rozumieniu art. 632 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r.
– Kodeks cywilny (Dz. U. z 2014 r. poz. 121 ze zm.).
2. Zobowiązuję się na mój koszty zapewnić możliwość przeprowadzenia
oględzin sprzętu oraz sprawdzenia stanu technicznego po wcześniejszym
– z wyprzedzeniem 3 dni – wskazaniu przez Zamawiającego terminu
realizacji
tych
czynności
oraz
przedłożenia
przedstawicielowi
Zamawiającego oryginalnych dokumentów rejestracji łodzi i przyczepy a
także polisy ubezpieczenia OC.
* cenę należy podać liczbą i słownie z dokładnością do 2 miejsc po przecinku.
3. Zawarte w załączniku nr 2 do zaproszenia postanowienia umowy zostały
przeze mnie zaakceptowane i w przypadku wyboru mojej oferty,
zobowiązuję się do zawarcia umowy na warunkach określonych w w/w
załączniku, w miejscu
i terminie wskazanym przez
Zamawiającego.
4. Akceptuję warunki płatności wynagrodzenia określone w załączniku nr 4
do zaproszenia.
II. Wynagrodzenie należne mi na podstawie zawartej umowy należy wypłacić
przelewem na rachunek bankowy nr:
………………………………………………………………………………………………………………………………
III. Następujące części zamówienia zamierzam powierzyć podwykonawcom***:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………
***należy uzupełnić w przypadku, gdy Wykonawca zamierza powierzyć
realizację wybranych przez siebie części zamówienia podwykonawcom,
w innym przypadku pozostawić puste lub wpisać „brak”
……………………………………/………………………
miejscowość/data
………………………………………………………
podpis Wykonawcy/ów lub osoby
upoważnionej
Art. 233 ustawy – Kodeks karny:
§ 1 Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2 Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swych uprawnień, uprzedził
zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.