Indywidualny Program Ochronny na wszelki wypadek

WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA
(do stosowania do Umów ubezpieczenia zawartych w placówce Agenta)
na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia „Indywidualny Program Ochronny na wszelki wypadek”
dla Klientów Getin Noble Banku S.A.
zatwierdzonych Uchwałą Zarządu Towarzystwa Ubezpieczeń Europa S. A.
nr 06/10/15 z dnia 09.10.2015r.
Numer Polisy
UBEZPIECZAJĄCY
Imię i Nazwisko
Numer PESEL
Adres do korespondencji:
kod, miasto, ulica, nr domu, nr
mieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
Oświadczam, że wypowiadam Umowę ubezpieczenia zawartą z Towarzystwem Ubezpieczeń Europa S.A. na podstawie OWU.
Przyjmuję do wiadomości, że wypowiedzenie jest możliwe w każdym czasie oraz że okres odpowiedzialności wygasa z
upływem dnia, w którym zostało złożone Ubezpieczycielowi lub za pośrednictwem Agenta oświadczenie o wypowiedzeniu
Umowy ubezpieczenia.
W przypadku, gdy niniejsze wypowiedzenie zostało złożone w terminie do 30 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia,
Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki w pełnej wysokości, o ile nie zaszły przesłanki do wypłaty świadczenia. Termin
uważa się za zachowany, jeżeli przed jego upływem oświadczenie zostało wysłane.
Jeżeli niniejsze wypowiedzenie zostało złożone po upływie 30 dni od dnia zawarcia Umowy ubezpieczenia, Ubezpieczającemu
przysługuje zwrot składki za niewykorzystany okres Ochrony ubezpieczeniowej.
Jednocześnie proszę o zwrot składki z tytułu wypowiedzenia Umowy ubezpieczenia:
na rachunek Umowy Kredytu
albo
na poniższy numer rachunku bankowego
Numer rachunku bankowego
Imię i nazwisko/ nazwa właściciela
rachunku bankowego
Adres właściciela rachunku
bankowego
……………………………………….…………
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
……………………...………………………………………
PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO
Wypełnia przyjmujący
Stwierdziłem zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdzam własnoręczność złożonego podpisu.
______________________________
_____________________________________________
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
PODPIS PRZEDSTAWICIELA AGENTA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Oświadczenie dla Getin Noble Bank S.A.
W związku z powstałą nadpłatą na Umowie Kredytu nr…………………………………………..…..... proszę o zarachowanie
nadpłaconej kwoty poprzez:
zmniejszenie wysokości pozostałych do spłaty rat i zachowanie pierwotnego okresu kredytowania,
skrócenie okresu kredytowania i pozostawienie wysokości rat na tym samym poziomie.
UWAGA!
W przypadku, gdy składający dyspozycję jest jednym z kredytobiorców, w celu realizacji nadpłaconej kwoty,
oświadczenie powinno być podpisane przez wszystkich kredytobiorców.
…………………………………
DATA, MIEJSCOWOŚĆ
…………….…….………………………………..…
PODPIS KREDYTOBIORCY 1
…………………………………………………….
PODPIS KREDYTOBIORCY 2
Wypełnia przyjmujący
Stwierdza się zgodność danych z okazanym dokumentem tożsamości oraz potwierdza własnoręczność złożonego podpisu.
_____________________
_____________________________________________
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A.
PODPIS PRZYJMUJĄCEGO OŚWIADCZENIE
ul. Gwiaździsta 62
53-413 Wrocław
[email protected]
www.tueuropa.pl
tel. 71 36 92 887, fax 71 36 92 707
Biuro Obsługi Klienta
801 500 300 (dla telefonów stacjonarnych)
lub 71 36 92 887 (dla telefonów kom.)
koszt połączenia zgodny z taryfą operatora
TU Europa S.A.
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej
we Wrocławiu, KRS 0000002736
NIP 895-10-07-276,kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł