Opinia Biura pomocy materialnej i obsługi osób niepełnosprawnych

Załącznik nr 5
do Regulaminu przyznawania świadczeń pomocy materialnej
dla studentów PWSZ w Nysie
..................................... ......................................
azwisko
Imię
Nysa, dnia ........................
..............................................................................
Adres stałego zameldowania
..............................................................................
nr telefonu
....................
r albumu
................................
Rok studiów
............................
kierunek/ specjalność
Poziom studiów – studia pierwszego stopnia / studia drugiego stopnia*
Forma studiów – studia stacjonarne / studia niestacjonarne*
Wykształcenie – średnie / wyższe*
Proszę o przekazywanie zapomogi na mój rachunek osobisty:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
azwa, adres banku
Nr konta bankowego
Uczelniana Komisja Stypendialna
PWSZ w ysie
Wniosek o przyznanie zapomogi
Zwracam się z prośbą o przyznanie zapomogi (wpisać uzasadnienie):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Dochód na osobę w rodzinie wynosi ………………………. (netto) miesięcznie.
Rodzina składa się z …………………………… osób.
Otrzymuję stypendium socjalne/stypendium socjalne w zwiększonej wysokości z tytułu zamieszkania w domu studenckim
lub obiekcie innym niż dom studencki* w wysokości……………………………………………………….…….
Otrzymuję stypendium specjalne dla niepełnosprawnych w wysokości...……………………………………….………....……
Otrzymuję stypendium rektora dla najlepszych studentów w wysokości...………………………………...................................
W ostatnim semestrze uzyskałem(am) *średnią ocen...………………………………………......................................................
Otrzymałem(am) zapomogę w bieżącym roku akademickim Tak / ie*
W roku akademickim 20.…/20.… nie ubiegałem/am* się na innym kierunku studiów o przyznanie zapomogi,
nie kończyłem/am* innego kierunku studiów (jeśli tak, podać uczelnię, wydział, kierunek i stopień studiów)
…………………………………………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………………………………...…………...
* niepotrzebne skreślić
Dołączam następujące dokumenty potwierdzające trudną sytuację w rodzinie:
1) ……………………………………………………………………………………………………..……..…….……….
2) ……………………………………………………………………………………………………..…………….……...
3) ………………………………………………………………………………………………………………...................
4) ……………………………………………………………………………………………….…………………...
____________________________________________________________________________________
Zapomogę może otrzymać student, który z przyczyn losowych znalazł się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej. Zapomogę można otrzymać tylko na
jednym kierunku studiów, dwa razy w roku akademickim.
Oświadczenie
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za przestępstwa przeciwko wiarygodności dokumentów zgodnie z art. 270 kk i świadoma(y) odpowiedzialności
za złożenie fałszywego oświadczenia, aż do wydalenia mnie z Uczelni i obowiązku zwrotu nieprawnie pobranej pomocy materialnej oświadczam,
że wykazane informacje dotyczące mojej rodziny oraz dochodów są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
..............................................
podpis studenta
Uwaga! Wezwanie do uzupełnienia dokumentacji: ………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
Opinia Biura pomocy materialnej i obsługi osób niepełnosprawnych
………………………………………………………………………………………………………………………….….…
Zostałem/am poinformowany/a
……………………………
data i podpis studenta