ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA
……………………………..
Imię i nazwisko dziecka
……………………………..
Klasa
………………………………..
Nazwa i adres szkoły
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojej córki/mojego syna w Konkursie Wiedzy o Polskim
Państwie Podziemnym, Armii Krajowej i Szarych Szeregach, organizowanym przez Zespół Ochrony
Pamięci Armii Krajowej koła Światowego Związku Żołnierzy Armii Krajowej w Legionowie i Muzeum
Historyczne w Legionowie. Znam i akceptuję zapisy regulaminów konkursu dla uczniów szkół
podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych w roku szkolnym 2016/2017.
W związku z tym wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka i na
publikację danych osobowych i wyników uzyskanych przez moje dziecko na poszczególnych etapach
konkursu oraz na publikację przedstawionego zadania konkursowego.
……….…………………... ……..……………………………………..
(miejscowość, data) (czytelnie imię i nazwisko rodzica/-ów/ prawnego/-ych opiekuna/-ów)