Ankieta - Zaleszany

Ankieta
Na potrzeby aplikowania Gminy Zaleszany w ramach działania 3.1 – Rozwój OZE
Uwaga: Złożenie ankiety we wskazanym terminie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do projektu
(warunkiem koniecznym będą możliwości techniczne montażu instalacji oraz kryteria formalne naboru konkursu)
Deklaruję udział w projekcie w zakresie zakupu i montażu ( proszę o wskazanie JEDNEJ pozycji poniżej):
INSTALACJI SOLARNEJ
INSTALACJA FOTOWOLTAICZNA
1. Dane osobowe Wnioskodawcy (właściciela nieruchomości)
1.1. Imię i nazwisko .........................…...........................................................................................
1.2. Adres zamieszkania...........................…...................................................................................
1.3. Adres instalacji...........................…...........................................................................................
1.4. Numer telefonu...........................…..........................................................................................
1.5. Adres e-mail...........................…...............................................................................................
2. Potwierdzam uczestnictwo w projekcie polegającym na instalacji OZE na budynku mieszkalnym, do którego posiadam tytuł
prawny (własność lub współwłasność).
2.1. Numer ewidencyjny działki:…............................…...................................................................
2.2. Numer księgi wieczystej lub postanowienia sądu:....................................................................
3. Dane dotyczące obiektu, na którym ma zostać zamontowana instalacja.
Powierzchnia użytkowa
budynku:
do 300 m2
budynek poddany
budynek nie jest
> 300m²
termomodernizacji
poddany
termomodernizacji
Rodzaj dachu:
płaski
jednospadowy
dwuspadowy
czterospadowy
wielopołaciowy
Pokrycie dachu:
papa
dachówka: (jaka)…………………..
dachówka karpiówka
blacha
inne:………………………………..
Orientacja połaci dachowej,
na której będą instalowane
kolektory słoneczne
Przybliżony kąt nachylenia
połaci dachowej [o]:
Sposób ogrzewania budynku:
południowa
południowo-wschodnia
południowo-zachodnia
kocioł węglowy
kocioł gazowy jednofunkcyjny
kocioł gazowy dwufunkcyjny
inne: ……………......
Moc istniejącego kotła [kW]:
Powierzchnia ogrzewana [m2]:
Ankieta
Na potrzeby aplikowania Gminy Zaleszany w ramach działania 3.1 – Rozwój OZE
Ilość zużywanego ww
nośnika/paliwa [m3, t / rok]:
Sposób przygotowania ciepłej
przepływowy podgrzewacz wody elektryczny
wody użytkowej (cwu):
przepływowy podgrzewacz wody gazowy
centralnie w kotle-bojler (paliwo stałe)
terma gazowa (pojemnościowa)
terma elektryczna (pojemnościowa)
inne: jakie ...........................…….........
Ilość zużywanej ciepłej wody
użytkowej (cwu) na poczet
gospodarstwa domowego
[m3/rok]:
Proponowana lokalizacja
zasobnika ciepłej wody
użytkowej:
Moc przyłączeniowa budynku
[kW]:
Liczba faz:
pomieszczenie kotłowni (piwnica, parter)
poddasze ocieplone
inne: jakie.............
1
3
Zużycie roczne poparte
rachunkami za energię
elektryczną [kWh/rok]:
Liczba osób zameldowanych
(stale korzystających z
instalacji) w budynku:
Złożenie ankiety w terminie nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem się do projektu (warunkiem koniecznym będą techniczne
możliwości montażu instalacji oraz kryteria formalne naboru o dofinansowanie).
Ja niżej podpisany oświadczam, że pod wskazanym adresem, gdzie zostanie zainstalowany zestaw OZE, nie prowadzę
produkcyjno–wytwórczej działalności rolniczej ani jakiejkolwiek innej działalności polegającej na sprzedaży płodów rolnych (zboża,
trzoda chlewna, mleko itp.)
….............................................
(podpis właściciela)
Oświadczam, że w budynku nie jest prowadzona działalność gospodarcza oraz instalacja OZE będzie wykorzystywana tylko
i wyłącznie na cele mieszkaniowe.
….............................................
(podpis właściciela)
Ankieta
Na potrzeby aplikowania Gminy Zaleszany w ramach działania 3.1 – Rozwój OZE
Deklaracja udziału w projekcie z zakresu dofinansowania instalacji fotowoltaicznej
Ja niżej podpisany ……………………………..……………………….. deklaruję uczestnictwo w projekcie dofinansowania
instalacji fotowoltaicznej planowanym do realizacji przez Gminę Zaleszany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego
Województwa Podkarpackiego na lata 2014 - 2020.
1.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 272 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, że jestem właścicielem / współwłaścicielem* nieruchomości położonej
w …………….……..……..………… (miejscowość) nr działki: ……………..…… obręb: ……….………... dla której
prowadzona
jest
Księga
Wieczysta
nr:
………………………….…....
w
Sądzie
Rejonowym
w………………………………………….
2.
Przekazuję prawo dysponowania niezbędną częścią ww. nieruchomości Gminie Zaleszany dla celów uczestnictwa
w projekcie dofinansowania instalacji fotowoltaicznej lub kolektorów słonecznych. Powyższe prawo przekazywane jest na czas
określony od dnia niniejszego oświadczenia na okres co najmniej 5 lat po zakończeniu realizacji projektu. (wielkość przekazywanej
nieruchomości będzie zależna od niezbędnych wielkości budynków i ewentualnej odległości gruntu potrzebnego do montażu
instalacji).
3.
Wyrażam zgodę na umieszczenie i utrzymywanie na powyższej nieruchomości, przez okres co najmniej 5 lat po
zakończeniu realizacji projektu, zamontowanej instalacji oraz umieszczonego oznaczenia (logo) lub tablicy pamiątkowej
o sfinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2014 – 2020.
5.
Oświadczam, że pokryję minimum 30% kosztów kwalifikowanych projektu.
6.
Oświadczam, że pokryję w całości podatek VAT od całej wartości instalacji
7.
Przyjmuję do wiadomości, iż realizacja operacji może być zawiązana z kosztami dodatkowymi - kosztami
niekwalifikowalnymi związanymi z niestandardowymi warunkami (np. druga wężownica w zasobniku, grzałka elektryczna,
nietypowe wpięcia do istniejącej instalacji co zwiększy zużycie materiału lub konieczność dokonania modernizacji istniejących
instalacji), które w całości poniosę.
8.
Udostępnię nieruchomość przedstawicielom Gminy Zaleszany oraz wykonawcom dla celów projektowych, montażu
instalacji i eksploatacji urządzeń objętych projektem.
9.
Deklaruję
dokonanie
wpłaty
na
pokrycie
weryfikacji
terenowej
mojego
wniosku
w wysokości 100,00 brutto.
10. Gmina Zaleszany zastrzega, że koszt wykonania projektu technicznego instalacji jest kosztem kwalifikowanym i traktowany
będzie jako wkład własny mieszkańca podlegający rozliczeniu podczas realizacji przedsięwzięcia. Jednocześnie informujemy
iż w przypadku gdy Gmina nie uzyska dofinansowania koszt ten nie podlega zwrotowi.
11. Upoważniam Gminę Zaleszany do reprezentowania mnie przed wszystkimi organami administracji publicznej w trakcie
procedur formalno-prawnych związanych z inwestycją objętą projektem.
12. W przypadku uzyskania dofinansowania, na realizację projektu przez Gminę Zaleszany, niezwłocznie podpiszę stosowną
umowę oraz przedłożę dokumentację potwierdzającą posiadanie prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane.
13. Przyjmuję do wiadomości, iż w przypadku, gdy konstrukcja i stan techniczny dachu lub elewacji albo ukształtowanie
nieruchomości uniemożliwi instalację urządzenia, nie będę mógł wziąć udziału w programie.
Ankieta
Na potrzeby aplikowania Gminy Zaleszany w ramach działania 3.1 – Rozwój OZE
14. Przyjmuję do wiadomości, iż o wciągnięciu na listę chętnych do udziału w programie będzie decydować kolejność złożenia
deklaracji tj. data wpływu do Urzędu Gminy odnotowana w Rejestrze. Dodatkowym kryterium uczestnictwa w programie będzie
pozytywny wynik kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu planowanej realizacji zadania przez pracowników Urzędu Gminy
lub osób działających z upoważnienia Gminy. Ostateczny dobór urządzenia, które zostanie zainstalowane, dokonany zostanie na
podstawie zweryfikowanych informacji podanych w deklaracji oraz oceny w trakcie kontroli wstępnej przeprowadzonej w miejscu
planowanej realizacji zadania.
15. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach, dla
potrzeb niezbędnych do realizacji procedury związanej z przystąpieniem do projektu. Zostałem poinformowany, że podanie przeze
mnie danych osobowych jest dobrowolne oraz, że przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2016 poz. 922)
16. Przyjmuję do wiadomości, iż zapoznałem się z treścią regulaminu naboru wniosków i zawartymi w nim dodatkowymi
kryteriami uczestnictwa w projekcie.
* Niepotrzebne skreślić
….............................................
(data i podpis właściciela)