Formularz zgłoszenia uczestnictwa w spotkaniu „MOTOmostowcy

Formularz zgłoszenia uczestnictwa w spotkaniu
„MOTOmostowcy 2015”
Zgłaszam uczestnictwo w spotkaniu „MOTOmostowcy 2015” organizowanym przez ZMRP
Oddział Wielkopolski w dniach 15-17.05.2015r. w Dymaczewie Nowym k. Poznania.
Imię:*
Nazwisko:*
Tel. kont.:*
Adres e-mail:*
Miejscowość:*
Wiek:
lat
Rozmiar koszulki:
Firma:
Osoba towarzysząca: * TAK
Imię:
Nocleg:*
, NIE
Nazwisko:
TAK
, NIE
Przyjazd w piątek 15.05.2015 (dopłata +50zł/os)
Należę do ZMRP: *
Rozmiar koszulki:
TAK
TAK
, NIE
Oddział:
Środek transportu: przyjadę
Skąd dowiedziałeś(-aś) się o spotkaniu „MOTOmostowcy”?:
Dodatkowe informacje:
Data wypełnienia zgłoszenia:*
*) – pola wymagane
, NIE
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA SPOTKANIA „MOTOMOSTOWCY 2015”
1. Oświadczam, że dane podane przeze mnie w zgłoszeniu są prawdziwe i zgodne z DO.
2. Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem spotkania „MOTOmostowcy 2015” i zgadzam się
mu podporządkować oraz przestrzegać poleceń organizatorów.
3. Oświadczam, że biorę udział w spotkaniu na własną odpowiedzialność i przyjmuję do wiadomości,
że Organizator nie odpowiada za poniesione przez mnie straty materialne oraz ewentualne szkody
na zdrowiu powstałe na skutek udziału w imprezie.
4. Biorę pełną odpowiedzialność finansową, cywilną i prawną za ewentualne straty i szkody
wyrządzone w stosunku do innych uczestników spotkania oraz ich sprzętu, a także za straty i szkody
wyrządzone w stosunku do osób trzecich i ich mienia na terenie spotkania oraz poza nim.
5. Zgadzam się na publikację zdjęć i filmów z moim wizerunkiem.
6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w zgłoszeniu uczestnictwa
w spotkaniu „MOTOmostowcy 2015” przez ZMRP o. Wlkp. dla potrzeb niezbędnych do organizacji
spotkania, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133,
poz.833).
Data i podpis uczestnika
Data i podpis uczestnika
(po przybyciu na spotkanie)
(po przybyciu na spotkanie)
………………………………………
(wypełniający zgłoszenie)
………………………………………
(osoba towarzysząca)
Ilość miejsc ograniczona. Decyduje kolejność zgłoszeń.
Organizator zastrzega sobie prawo do odmowy przyjęcia zgłoszenia oraz zmian w programie, a nawet
odwołania imprezy w przypadku zaistnienia przyczyn niezależnych od Organizatora.
Zgłoszenie wraz z potwierdzeniem wpłaty (zgodnie z Komunikatem nr 1/2015) proszę przesłać do dnia
15.04.2015r. na adres: [email protected]
W tytule wiadomości proszę wpisać „zgłoszenie uczestnictwa w spotkaniu MOTOmostowcy 2015”