Zgłoszenie przeprowadzenia pokazów z użyciem balonów

Zgłoszenie przeprowadzenia pokazów z użyciem balonów / lampionów
w przestrzeni wykorzystywanej do żeglugi powietrznej
Do:
POLSKA AGENCJA ŻEGLUGI
POWIETRZNEJ
Ośrodek Planowania
Strategicznego
fax. 22 574 57 69
Od (Dane Zgłaszającego)1:
Data zgłoszenia: (wypełnia OPS)
1. Informacje ogólne
Nazwa przedsięwzięcia:
Organizator2:
Miejsce pokazu:
Data i czas (lokalny) rozpoczęcia oraz zakończenia pokazu:
Lokalizacja geograficzna (WGS–84)3
Szerokość geograficzna (stopnie, minuty, sekundy)4
°
'
,
'' N
Długość geograficzna (stopnie, minuty, sekundy)
°
'
,
'' E
Lokalizacja określona za pomocą:
GPS,
mapy,
innej metody (jakiej)
2. Krótki opis przedsięwzięcia
Kolor/y balonów:
Ilość balonów:
Średnica balonów (w cm):
3. Informacja o osobie realizującej przedsięwzięcie 5
Operator / wykonawca:
tel:
tel (GSM):
4. Załączniki
Dodatkowe informacje lub lista załączników potrzebnych do oceny pokazu (przedsięwzięcia): np. informacja
o połączeniu balonów w wiązki, rodzaju wypełnienia balonów, przewidywanej wysokości wzlotu, a także informacja
o mapach, wykresach, itp.
5. Przedstawiciel organizatora upoważniony do kontaktu (jeśli niezbędne będą dalsze informacje)
Imię i nazwisko:
tel:
Stanowisko:
fax:
e-mail:
6. Oświadczenie o poprawności i dokładności podanych informacji:
Potwierdzam, że według mojej najlepszej wiedzy informacje, które zamieściłem (-am) powyżej są dokładne
i poprawne.
Imię i nazwisko (jeśli inne niż osoby upoważnionej
do kontaktu):
Stanowisko:
Pieczęć i podpis
Data:
1
2
3
4
Nazwa i dane teleadresowe podmiotu zgłaszającego pokaz, posiadającego koncesję / zezwolenie).
Nazwa i dane teleadresowe organizatora wydarzenia / imprezy.
World Geodetic System '84 – podstawowy układ odniesienia w systemach nawigacji satelitarnej.
Dane możliwe do ustalenia np. przy użyciu odbiornika GPS nawigacji samochodowej czy telefonu komórkowego
wyposażonego w odbiornik GPS. Przybliżone dane odczytać można także z internetowych serwisów mapowych,
takich jak np. Targeo.pl, bądź darmowych aplikacji on-line, takich jak Geo Finder, czy Geo Lokalizator.
5 Dane osoby bezpośrednio realizującej pokaz, obecnej na miejscu wydarzenia.