wykaz dostaw - PGKiM Krotoszyn

1
Załącznik nr 3
...........................................................
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
WYKAZ DOSTAW
wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert,
a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
dla zadanie pn:
„Dostawa koagulantu żelazowego dla oczyszczalni ścieków w Krotoszynie”
Uwaga!:
Należy wykazać minimum 3 zadania polegające na dostawie koagulantu żelazowego dla
oczyszczalni ścieków o wartości nie mniejszej niż 80.000 PLN (brutto) każde zadanie,
L.p.
Nazwa zadania i
miejsce jego
wykonywania
(podać rodzaj
wykonywanych dostaw)
Wartość
zamówienia
(brutto)
Termin
realizacji
Nazwa Zleceniodawcy (podać
1
2
3
4
5
6
Zakres dostaw
telefon, fax-u i dokładny adres)
1.
2.
3.
W przypadku wykazania w tabeli powyżej zadania, w skład którego wchodzi większy zakres
dostaw, należy podać dane dotyczące całości wykonanego zadania, a następnie wyodrębnić zakres
dostaw wymagany przez Zamawiającego oraz podać jego wartość i termin realizacji.
Każde z zadań wykazanych powyżej należy poprzeć dokumentami potwierdzającymi, że
dostawy zostały wykonane prawidłowo.
UWAGA!
W przypadku korzystania z wiedzy i doświadczenia podmiotu trzeciego, należy przedłożyć pisemne zobowiązanie
tego podmiotu.
Miejsce i data: ......................................
.........................................................
( pieczątka i podpis uprawnionego
przedstawiciela wykonawcy)
„Dostawa koagulantu żelazowego dla oczyszczalni ścieków w Krotoszynie”