r. o ogranl0zenlu prowaozenla U , 2 2 0 0 6 r , N r 2 1 6 , poz . 1 5 8 4

prowaozenla
r. o ogranl0zenlu
U , 2 2 0 0 6r , N r 2 1 6 p, o z .1 5 8 4 ,
w skladmalzefiskiej
wchodz4ce
adres:.
rodzajzabudowy:
innytytul,podaijakil'., .
dzierzawa,
wieczyste,
u2ytkowanie
wsp6lwlasno6i,
fytul prawny(wlasno$i,
4.
5, ZasobypieniE2ne:
- SrodkipieniEZne
w waluciepolskiej:'...
zgromadzone
w walucieobcej:
- SrodkipieniEzne
zgromadzone
n o lAr r Y
rin
Yvf ! Ya, '
ltq
2
II
Nabyleni(am)(nabyl rn6j matzorrek)mienie od SkarbLr
Paristwa,innej paristwowej
osobyprawnej,
jednostel<samorz4duterytorialnego,ich zwi4zkow lub od komunalnej
osobyprawnej,lctorepodlegalo
zbyciuw drodzeprzetargu:
Podacrodzajmienia,datEnabycia,od kogo
III
Nie jestem czlonkiem zarzqduani rady nadzorczej,komisji rewizyjnej sp6lki prawa handlowego,
ani reL cztonk i em zarzqdufundacji prowadz4cejdzialalnoS
i gospodarcz4.
b*
d*owego,
gospede#eaftezlerrliiemzarzqdufundaqii previedzQeqi
dzielelneS6
l.a
(wymieniipelnione
funkcjei stanowiska
wnzznazwamisp6teki fundac.ii)
. ,$, -c.i ;
Z t e g o t y t u l u o s i 4 g n 4 l e r n ( q l a m ) w r o k u u b i e g t y m d o c h 6 d w w. .y. ,s.o. ,k. o
kt6re
ani tez nie wykonujqinnychzajgtw sp6lkachprawahandlowego,
2 . a Nie jestemzatrudniony(a)
o moj4stronniczo6i
lubinteresownoSi,
rnoglyby
wywolaipodejrzenie
i*t*m'ie*ierczatEela'-
Z t e g of y t u l uo s i 4 g n 4 l e m ( q l awmr)o k u u b i e g t y md o c h 6 dw w y s o k o $ c i.:, , . . . . . , , . . - '
3.ar Nie jesteniczionkiemzarzqdu,rady nadzorczejani komisji rewizyjnejsp6ldzielni.')
i€,hi.*
b' Jestemerle+rlFiefilzerzqd
(podadpelnionqfunkcjp,
nazwgi adresspdtdzielni)
.....,, -,
doch6dw wysoko6ci:
w rokuubiegtym
ZLegotytuluosi4gn4lern(glam)
4.
sp6lkacliprawahandlowegoposiadamnizej podaneudzialy lub akcje:,.
W nastEpLrj4cych
(nazwasp6tki- adresy,wiel[<oSC
udzial6w,ilo6cal<c.ii)
w wysoko6ci:"""""'
w rokttubiegtymdochod
osi4gn4lem(qlam)
Ztegotytr-rlu
s p 6 l c e" " " ; '
R6wnocze6nieo3wiadczam'zew
t i
' "' q' . '
. . . . 0 P 9 . 1 . 4 , . . ' c /".'Q
przebaczalql}lh'
moieudziaty(lub akcje)
stano ia 10%
ie nie stanowt4
akcje
posiadane
prawa handlowego
W pozostalychspolkach
kapitalLt.
udziaty lLrb
N
'"JTJ"ffi:::?il:'J;
, );;l;x"t.,it115Tif?",il,,:iiir?"iil'jT#"1'il#"l;'iil',J;'l
iu tal<iejdzialtloSct'-'
prowadzetr
doch6dw wysoko6ci:"' "
w roku Lrbiegtym
osi4gn4lem(qlarn)
Ztegotytr-rlu
V
y",..",,:].ff.,y*j
ntieniaruclromego
Sltladnilti
"
modeli rok produkcji):
markq,
".i"tr'o.cl^c
pojazdowmeclranicznyclr
i0 000zlotych(w przypadkLr
VII
I n n ed o d a t k o wdea n eo s t a n i em a j 4 t k o w y r r,:, , . , . . . , .
//2ys/<axS o./rol.a,,/..2../yfu'ira..6t/*.
ttrA /..florlbn{r,/a/*e,
u { /
( . ..r,
w roku ubiegtyn dochodw wysokoSci:, ,. ,,
Z tegofytLrtuosi4gn4lem(Elarn)
skladam6wiadomy(a),2e
Powyzszeo$wiadczenie
na podstawieart, 14 ust. I Lrstawy
z dnia21 sierpnia
1997 r, o ograrriczeniuprowadzeniadzialalno$cigospodarczejprzez osoby petni4cefunkcje pLrbliczne
( D z .U . 2 2 0 0 6r . N r 2 1 6 , p o 2 . 1 5 8 4 , 2 p 6 2 zn m
i ao l r r o 6 c i ,
. , )z a p o d a n i en i e p r a w d yg r o z i k a r ap o z b a w i e n w
t?,
.-
//tej*/
?6 /tt 2Qr2{
(rnie.jscowoSi,
aa{
(podpis)
') Nie dotyczyradnadzorczych
mieszkaniowych'
sp6ldzielni
t)Nie dotycrydzialalno6ci
wytw6rczejw rolnictwie,
'
dane.
punktach
odpowiednie
wpisuj4c
w poszczeg6lnych
skre$liii uzupelnii,
Niewla$ciwe