Załącznik nr 6a 22

W%*truw 6u
oçlruĺ q, Akta,(
bĺĺ
açĺulu|,oŁ
dß !ł,un, u6 r, d,zlłn,uĺť/v
HIV/AI DS
dlo
leko rzy ro dzi nnych
Dorota Rogowska-Szad kowska
Jacek Gąslorowski
--_t
Znom rekomendocie PTN AIDS
Zolecom test no HIV
HIV/AI DS
dlo
Ieko rzy ro dzi nnych
Dorota Rogows ka-Szad kows ka
Jacek Gąsiorowski
a\o
çĺ
we Cenĺ'' urr,
ds.
Agenda Ministra Zdrowia
Spis treści
Dlaczego informacje o HIV potrzebne
są leka rzom rodzinnym?
3
Kto w PoIsce jest zakażony H
6
Konsekwencje
zakaŻenia HlV
zd rowotn e
..
Pierwotna infekcja
n
lV?.
ieleczonego
9
HlV..
.
Na co zwracac uwagę W
badań dodatkowych?
Wynlkach
...
1-0
. II
Co powinno zwrocic uwagę w badaniu
przedmiotowym?.
1-3
Przebieg zakaŻenia HlV w początkach
epidemii iobecnie.
28
Jakie badania
na eŻy wykonac, aby
rozpoznac zakaŻen e
HIV?
System opieki medycznej
osoba mi zakażonymi HIV w Polsce
nad
...
Znaczenle tajemnicy lekarskiej
W
przypadku zakaŻenia
HlV
Czy HlV jest bardziej zakaŹny niŻ inne
drobnoustroje?
Klasyfikacja stadiów infekcji
HlV
Kiedy Iekarze powinni proponowac test
na
HIV?.
Piśmiennictwo
29
30
.. 33
.. 34
.
35
37
.. 40
Dlaczego informacje o HlV potrzebne są
lekarzom rodzinnym?
W krajach rozwiniętych , taĘŻe W Polsce, większoścosob,
u
ktorychzakaŻenle HlV rozpoznano zbytpoŹno (wstadium AlDS)
zała lekarzy W Iatach
poprzed zających rozpozna nie,
poszukując pomocy w dolegliwościach i objawach, które
oceniane retrospektywnie W oczywisty sposób wiązały się
odwied
z zakaŻeniem HlV.
To lekarze rodzinni mają największe szanse Wczesnego
rozpoznania zakaŻenia HlV u swoich pacjentow. Zwykle znają
ich, wiedzą, na co chorowali (a przynajmnlej mogą łatwo to
sprawdzic) i wiedzą, Co dolega im teraz. Lekarze rodzinni zbyt
rzadko myśląo badaniu swolch pacjentów W kierunku HIV.
Tymczasem większoścpacjentow prowadzi bardziei lub mniej
aktywne Życie seksualne. Wśrodtych kontaktow zapewne
zdarzają się teŻ kontakty ryzykowne. Wśród pacjentów
ekarzy rodzinnych są też niewątpliwie osoby homoseksualne
zaŻyw ające s u bsta n cj e psyc h oa ktyw n e l u b e ks pe rym e ntuj ące
z narkotykami.
Problem z HIV polega na tym, Że można z nim życ wiele
lat (średnio 10) nie mając o tym pojęcia. lm więcej czasu
upływa od zakaŻenia do jego rozpoznania, tym wlększa liczba
nowych zakaŻeń pochodzących od pacjenta i tym gorsze jego
rokowa
n
ie.
A przecieŻzakaŻenie HlV przenosi się 3 drogami:
1-)
2)
3)
przez kontakty seksualne,
przez krew,
z zakaŻonej matki na dziecko.
obecnie HlV jest przenoszony najczęściej W kontaktach
seksualnych, homo- i heteroseksualnych.
Przed HIV nie chroni:
.
-
zakaŻenie może dotyczyc nastolatkow, ale też
osób po 50. a nawet po 60. roku Życia i starszych.
Wiek
wykształcen e i wykonywany
mierze
zawod
HlV w równej
dotyczy robotnika, menedżera, lekarza
i nauczyciela.
.
płec - w kontaktach heteroseksualnych HlV przenosi
Się znacznie łatwiej z męŻczyzny na kobietę, niŻ
z kobiety na męŻczyznę.
na początku
ii
uważa no, Że H IV dotyczy
epidem
wyłącznie pewnych ,,grUp ryzyka". Jednak to nie przynaleznośc
do jakiejśgrupy, a to, co się robi (podejmowanie ,,ryzykownych''
zachowa ń ) stwarza ryzyko zakaŻenia.
Tylko
Badania w kierunku HlV w Polsce wykonuje się rzadziej niŻ
w innych krajach Unii Europejskiej .Tymczasem liczba zakaŻen
HlV w Polsce rośnie(Rycina 1-).
s
tooo
m
m,0
ä''
b
B'*
600
';
=
c
.E
.!
la)
t
i
D
400
lĺĐ
ł]
:oo
şţş+ţş'so+'
^ş.ś"+*'oť..łľ*'.i..łţ'.'ro'..Ë.i'"*ţţ'..$t*cľ*s'.+*'.ľ.nĺ*o+ĺ'tr+t..łţ'ł'b*r+
-._ zahť -íra l{ţ/
r:- ZłrcholowJnla ll.r AlDs
I u goÍY chorych naA|DS
olłlzPPzH
Rycina 1'.Zakażenia HlV, zachorowania izgony na A|DS w Polsce w latach t986_2otl
http://www .pzh.gov.pl/old pagelepi meld/h iv-a ids/Ryc-1d.j pg.
Poważnym problemem jest poźna wykrywalnośc zakaŻen
HlV, często dopiero w stadium AIDS (Tabela 1-). Mimo że od
1996 r. dysponujemy bardzo skutecznym leczeniem HlV,
dzięki któremu życie osoby zakaŻonej może byc nlemal tak
samo długle, a jej kondycja niemal tak Samo dobra, jak osoby
niezakaŻonej, to jednak liczba zachorowań na AlDS w Polsce
wcale nie ulega zmniejszeniu.
Pőźne rozpoznanie zakaŻenia HlV zmniejsza Szanse na
skuteczne leczenie pacjenta, ale laĘŻe zwiększa ryzyko
zakaŻania partnerek/partnerów seksualnych przez osobę
n
ieświadomą swojeg o zakaŻenia.
Tabela
7.,
Poźne rozpoznania zakaŻen HlV w latach 1-996 -2otoI
Rok rozpoznania AIDS
Rozpozna nie równoczesne
(zachorowanie w ciągu 3 miesięcy od
r ozpoznania zakaŻeni a H lV)
Llczba przypadków
AlDs ogółem
liczba
o/o
1996
40
35,1
114
1997
34
26,8
127
1998
42
32,1
1
1999
43
31,4
137
2000
52
40,9
127
2001
61
45,9
133
2002
43
34,7
124
2003
66
45,8
144
2004
96
55,2
174
2005
83
54,9
151
2006
91
55,8
163
2007
71
51,1
139
2008
102
58,6
174
2009
76
60,8
125
201 0
87
52,4
166
31
Kto w PoIsGe jest zakażony HlV?
ZakaŻenie HlV najczęściejdotyczy osób w wieku 20-39 lat
(w 2oIo r. zakaŻenie rozpoznano w tej grupie wiekowej u 508
męŻczyzn 53,4o/o nowych infekcji i u 9T kobiet Io,2%
nowych zakaŻen; dla 50 osób brak było informacji nt. płci
5,2% nowych infekcji).
ZakaŻenie HIV może dotyczyc teŻ nastolatków. W wielu
krajach światanie prowadzi się edukacji seksualnej młodzieŻy,
poprzestając na nakazywaniu im zachowania abstynencji
seksualnej aŻ do małżeństwâ, â poŹniei wzaiemnej wierności.
Ale na przykład w Holandii zarowno rodzice, jak i edukatorzy nie
skupiają się na mowieniu młodym ludziom, by powstrzymywali
Się od aktywności seksualnej, ale na ich edukowaniu
i wzmacnianlu w nich poczucia odpowiedzialności, kiedy staną
się aktywni seksualnie. Takie podejścieskuteczniej zmniejsza
liczbę nieplanowanych ciąŻwśród nastolatkow, aborcji i chorób
przenoszonych drogą płciową, w tym HlV2 . W Polsce zakażenie
HlV nabywają doścczęsto młodzi ludzie mieszkający Wspólnie
z rodzicami w małych miejscowościach, ktorzy ukończyli tylko
szkoły podstawowe lub zawodowe3.
2010 r. rozpoznano
W Polsce 79 przypadków zakaŻeń HlV wśród osob mających
ponad 50 lat, w tym u 56 męŻczyzn i 23 kobiet. ZakaŻenia H!V
rozpoznawano rownieŻ u osób mających więcej niż 75lat4.
H
lV dotyczy tez osób w starszym wieku. W
Wczesne badania prowadzone w USA przez Kinseya oraz
Mastersa iJohnson sugerowały, Że kobiety mające 50 lat
i więcej wykazują zarowno mniejsze zainteresowanie sekseffi,
jak i mniejszą aktywnośc. Ale pod konlec lat 90. zauwaŻono,
że wśród 60-latkow 7t% męŻczyzn i 5Io/o kobiet uprawia seks,
wśród 70-latkow 57% męŻczyzn i 3oo/o kobiet, zaśwśrod
SO-latków
25o/o męŻczyzn a 20% kobiet. We wszystkich
grupach wiekowych badanl podkreślali osiąganie satysfakcji ze
swojeg o Życia seksua l negos.
W jednym z niewielu badań poświęconych seksualności
osób po 80. roku Życia wykazano, Że 3oo/o kobiet angaŻuje się
W kontakty seksualne, mimo że tylko 14% z nich pozostaje
W związku małŻenskim. Częstośckontaktów seksualnych
wśród męŻczyzn była znacznie większa6. W innych badaniach
prowadzonych wśród amerykańskich emerytow 67% męŻczyzn
a 57% kobiet stwierdzało, że satysfakcjonujący seks jest ważny
d|a jakości ich Życia' Większośc męŻczyzn i koblet mających
partnerów seksualnych przyznawała,
Że są
najlepszymi
przyjaciołmi, w dodatku postrzegającymi siebie wzajemnie jako
osoby atrakcyj ne Íizycznie7.
W wielu społeczeństwach pokutują stereotypy mowlące, że
starsi ludzie są nieatrakcyj ni fizycznie i nie są zainteresowani
seksem. Takie przekonania wpływają na sposob myślenia
zarowno młodych ludzi, jak istarszych, ale wpływają teŻ
na sposób postrzegania osob starszych przez lekarzy
i innych pracownikow opleki medycznej. Pojawiło Się nawet
pojęcie Geriatric Sexuality Breakdown Syndrome (zespół
geriatrycznego załamania seksualności),w ktorym ludzle starsi
internalizują negatywne uprzedzenia, z którymi slę spotykają,
a W następstwie postrzegaią sami siebie jako nieseksualnych7.
Jednakże W wiek podeszły wchodzi pokolenie ludzl
urodzonych po ll wojnie światowej zdaniem ekspertów,
dla aktywnośc| seksualnej w wieku pőŹniejszym, największe
znaczenie ma okres, w ktorym ludzie dorastali (lata 60. i70.
były czasem duzych zmian norm społecznych). Niezależnie
od wieku wyrażanie seksualności jest naturalną l normalną
częściąŻycia i sta rzenia się7.
Leka rze często zakładaią, Że:
o
osoby starsze nie mają kontaktow seksualnych,
Wszyscy nadużywający narkotyków, zwłaszcza
w iniekcjach, są młodzi, bo nie Żyją tak długo, by się
zesta rzec,
'
o
Wszyscy geje to młodzi ludzie,
Wszyscy ludzie pozostający W forma lnych lu b
nieformalnych, długo trwających związkach są
heteroseksualnl i monogamiczni.
Leka rze, zwłaszcza młodzl , patrzą na starszych pacjentow
jak na własne matki,
ojcow, bâbcie, dziadków. Często
trudno jest im myśleco nich jak o osobach angaŻujących się
w kontakty seksualne lub używających nielegalnych substancji
psychoaktywnych, co sprawla, Że nie rozmawiają z nimi o tych
kwestiach.
W dodatku HlV i AIDS nie są rozpoznawane, gdyż niektóre
z objawow, np. zmęczenie, utrata apetytu, spadek masy
ciała, powiększenie węzłów chłonnych, pogorszenie pamięci,
trudności koncentracją ltp., przypominają dolegliwości
występujące często u starszych osób8.
z
Kobiety będące W okresie menopauzy rzadziej używają
prezerwatyw lub nie uŻywają ich wcale W kontaktach
seksualnych (nie obawiają się już nieplanowanej ciąŻy), nle
potraflą rozmawiacze swoimi partnerami o ich użyciu, nie mają
teŻ zwykle poczucia zaţroŻenia HlV 9' 10 .
Lekarze nie poruszają kwestii dotyczących seksualności
kobiet, mlmo tego, Że 57% kobiet utrzymuje kontakty seksualne
po ukończeniu 60. roku ŻyciaĹL. Sami pacjenci też nie mowią
o swoich zachowaniach, ktore wydają im Się nieakceptowne
przez często znacznie młodszych od nich Iekarzy.
8
Ale rozpoznanie zakaŻenia HlV nawet u starszej
osoby,
mającej w dodatku wlele innych schorzeń (iak między innymi
nadciśnienie, hiperlipidemia, zakaŻenie HcV, choroby nerek,
cukrzyca, choroby nowotworowe, choroby serca i naczyń) daje
szansę na skuteczne leczenie antyretrowirusowe. Badanla
amerykańskich lekarzy wykazały, Że mlmo wieIu chorób
towa rzyszących, odpowiedŹ wirusologiczna
starszych pacjentów
na leczenie
i
immunolo giczna
antyretrowirusowe była
znakomital2. obserwacje te potwierdzaią takŻe wyniki innych
badań, w których podkreślasię, że starsi pacjenci częściejniz
ludzie młodzi stosują się do zaleceń terapeutycznych13'1a.
Konsekwencje zd ľowotne n ieleczonego
zakažlenia HlV
Nieleczone (czasem przez wiele lat) zakażenie HIV zwykle
powod uje:
o
infekcje oportunistyczne, czyli zakaŻenia wlrusowe,
bakteryjne, grzybicze, które dla osob z wydolnym
kładem im m u nologicznym rzadko bywają
chorobotworcze, u osób z upośledzonąprzez HlV
u
od po rn ości ą wywołuj ą powa Żne, czase m zagr aŻające
.
o
Życiu, choroby;
l'lowotwory, takie jak chłonlak, mięsak Kaposiego i rak
szyjki macicy, które występują u osob zakaŻonych
HlV częścieji w innych przedziałach wiekowych niŻ
w populacji ogolnej;
sam HIV może teŻ prowadzić do pojawienia
się objawów infekcji pierwotnej (ostra choroba
retrowirusowa+dalej), a w zaawansowanym
stadium może prowadzic do wystąpienia chorob
wskaŹn ikowych.
9
Pierwotna infekcja HIV
objawy pierwotnej infekcjI
lVwystępują krótko po zakażen i u,
u większościpacjentow zwykle po 2-6 tygodniach. Często są
łagodne lub mało swoiste, dlatego łatwo je przeoczyc. objawy
te, niezaleŻnie od ich nasilenia i liczby, ustępują nie powodując
zadnych konsekwencji, bez względu na lo, czy jakieśleczenie
zostanie podjęte. Po ustąpieniu objawów infekcji pierwotnej
rozpoczyna Się okres bezobjawowego zakaŻenia, ktore trwa
średn io 8- 1-0 lat.
objawy pierwotnej infekcji HlV - pacjent może miec jeden
lub więcej poniŻszych objawów:
o
.
.
o
.
H
$orączka,
pleśniawkiw jamle ustnej, bóle gardła, zapalenie gardła
poczucie choroby,
[óle mięśnii stawów,
powiększenie węzłów chłonnych.
Przy podejrzeniu mononukleozy zakaŹnej warto rozwaŻyc
zrobienie testu na HlV.
Objawem bardziej swoistym dla infekcji pierwotnej jest
wysypka: czerwonawa, nieswędzĄCâ, odro- lub roŻyczkopodobn a, czasem plamisto-grudkowa, obejmująca początkowo
tułow, poźniej kończyny, takŻe dłonie i stopy, moŻe pojawic się
rownieŻnatwa rzy;iei rozległoścjest zmienna, od kilku wykwitów
- łatwych do przeoc enia zarowno przez pacjenta,iakilekarza
do mnogich zmian skórnych; może byc też uogolniona, Co
prowadzic moŻe do błędow dlagnostycznych.
Pojawiac mogą się takŻe:
o
o
1_0
chudnięcie (utrata Wagi nawet do 1-0 ks w krotkim
czasie),
flolegliwościze strony przewodu pokarmowego
(nudności, Wymioty, biegunka, ból przy połykaniu,
o
o
spowodowa
przełyku),
ny
owrzodzen
ia m
i
lu
b
ka
ndydozą
nocne poty,
I ipoton ia
ortostatyczna
oraz objawy ze strony ośrodkowegoukładu nerwowego:
c
.
.
.
aseptyczne zapalenie opon mozgowo-rdzeniowych
(objawiające się zwykle gorączką, bólami $łowy,
światłowstręteml sztywnością karku),
neuropatie obwodowe,
poraŻenia nerwu twarzowego,
zespół Gui!lain-Barré.
Natomiast infekcje oportunistyczne, iak np. zapalenie
płuc wywołane Pneumocystls jiroveci (dawnej P. carinĺi),
towa rzyszą zwykle bardziej zaawansowa nem U zakaŻeni u
H !V.
Na Go zwracać uwagę W Wynikach badań
dodatkowych?
ZakaŻen e
i
H
lV
c h a ra
kte ry zuje,j a k
ju
ż ws po m
i
n
a n o,
wiele lat (średnio8-1_0) okres klinicznie bezobjawowy.
trwaj ący
W tym czasie mogą się jednak pojawiac nieprawidłowoścl
W Wynikach podstawowych badań laboratoryjnych.
zakaŻonych H lV częściejniŻ W populacji
ogolnej występuje NlEDOKRWISTOŚĆ definiowana jako
stężenie hemoglobiny < 1_3,8 g/dl u męŻczyzn i < L1-,7 gdl
u kobiet - częściejprzy niskiej liczbie komórek cD4 l wysokim
U osób
poziomie wiremii.
Pacjenci,
u
których spadek stężenia hemoglobiny jest
II
stopniowy, mogą nie miec objawów, nawet przy bardzo nlskich
jej stęzen iach15.
Szybsze obn iżen ie S|ę stężen ia hemoglobiny powod uje
dolegliwości, zktorych najczęstsze to:
.
o
o
o
.
osła bien ie,
ftołatanie Serca,
fl
usznośc wysiłkowa,
zawroty $łowy,
złe samopoczucie.
W bezobjawowym stadium zakaŻenia HIV występuje teŻ
częściejniŻ W populacji ogolnej małopłytkowośódotyczy
30- 60% pacjentow.
Moze pojawiac się wcześniew przebiegu zakaŻenla i byc
jedynym objawem związanym z HIV. U większości pacjentow
nawet bardzo niska llczba płytek krwi poniżej 50 000, czy
nawet 20 000 nie powoduje objawów klinlcznych.Tylko
u częśclzakaŻonych pojawiają się:
o
o
o
]4rwawienie dzląseł, z odbytu, nosa,
Wybroczyny na skórze i/lub podniebieniu,
Sińce.
Anemia i/lub trombocytopenia, ktorych przyczyn nie udaje
Się ustalic, powinna skłonic lekarza do
Zaproponowania
pacjentce/pacientowi wykonania testu na HlV.
Wbrew doścrozpowszechnionym po$lądoffi, liczba krwinek
białych obniża się bardzo poŹno, zwykle już w zaawansowanym
stadlum zakaŻenia, nie jest więc uŻyteczną wskazowką
diagnostyczną.
72
co powinno zwrócić uwagę W badaniu
przedmiotowym?
objawy kliniczne związane z przewlekłym zakaŻeniem
HlV są niekiedy bardzo subtelne, mogą ustępowac same
i pacjent znowu czuje się dobrze, zanim nie pojawi się koIejny
problem. Subtelne objawy mogą niekiedy maskowac poważne,
zagraŻające Życiu c h o ro by.
Badanie jamy ustnej
.
Kandydoza jamy ustnej
Jest jedną z najczęstszych infekcji oportunistycznych
występujących u osób zakaŻonych H lV, dotyczącą
obecnie przede wszystkim osob nieleczonych lekami
a
ntyretrowi rusowym i
l
u
b
n
ieświadomych swojego zakaŻenia.
DroŻdŻaki z rodzaju Candĺda są składnikiem naturalnej
fIory bakteryjnej jamy ustnej człowleka i znajdowane są
u 20 do 50% osob dorosłych. Postępujące osłabienie układu
ego związane z zakaŻeni e m H V p re d ys po n uj e
do kolonizaĄi jamy ustnej przez te droŻdŻakl, co wykazano
iuŻ na początku epidemii AlDS16. Częstoścpojawiania się
i
m m u n o l o gi cz
n
I
kandydozy jamy ustnej rośniewraz z obniŻaniem się liczby
komorek cD4I7. Występuje zwykle, gdy ich liczba jest niŻsza
od 2OO/pltt.
Rozpoznanie kandydozy jamy ustnej u wcześniej
bezobjawowego pacjenta zakaŻonego H lV wskazuje na
wzrost replikacji wirusa i postęp zakaŻenia"n, niezaleŻnie od
liczby komórek CD42o.
Postacie kliniczne kandyd ozy jamy ustn ejzt'zz'
. rzekomobłoniasta Występująca
najczęściej
blaławe, wypukłe zmiany (pleśniawki) na błonie
T3
śluzowej podnlebienia, policzkow, dziąseł ina
powierzchni grzbletowej języka, mające wielkośc od 1_
do 2 mm, występujące pojedyn czo lub zlewające się,
obejmujące duże obszary błony śluzowejjamy ustnej;
zmiany zwyţle są niebolesne, dają się łatwo usuwac,
a po USunięciu odsłania się zaczerwieniona, bolesna,
krwawiąca powierzchnia; mogą im jednak IaRŻe
o
towarzyszyc nadżerki błony śluzoweji owrzodzenia;
l'Umieniowa niedające się usunąc małe, czerwone
plamkl na podniebienlu miękkim i twardym, błonie
grzbietowej powierzchni
śluzowejpoliczków
ina
języka, ktore łatwo mogą zostac przeoczone, gdy
jama ustna o$lądana jest przy niedostatecznym
o
oświetleniu;
ftiperplastyczna (rozrostowa) występująca zwykle
na błonie śluzowejpoliczkow W postaci bolesnych,
pa
.
lących, rozlanych, białawych zmian,
trud no
oddzielających się od podłoża;
zapaIenie kącikow ust objawiające się bolesnym
zaczerwienieniem i pęknięciami, może występowac
po jednej stronie lub obu stronach ust i towarzyszyc
zm ianom WeWn ąlrzja my ustnej.
Rozpoznanie kandydozy iamy ustnej jest rozpoznaniem
klinicznym opartym na charakterystycznym Wyglą dzie zmian.
Nawracająca lub Źle reagująca na leczenie kandydoza jamy
ustnej naleŻy do kategoril B klasyfikacji stadiow kIinicznych
infekcji HlV, w ostatnlei iei modyfikacji z roku L99223-
.
Owrzodzenia iamy ustnei
Wtypowej postaci afty Są niewielkie, zwykle mają średnicę
mniejszą od 5 mm, pojawiają się pojedynczo lub po kllka
i ustępują bez zabliŹnien. Zazwyczaj Są okrągłe, białawe,
L4
otoczone rumienlową obwodką. Występują na ruchomych,
niezrogowaciałych częściachbłony śluzowejjamy ustnej
(na wewnętrznej stronie Warg, policzkow, na śuzowce
pokrywającej wyrostki zębodołowe, języku, podn eblen iu
miękkim, na dnie jamy ustnej). Są bardzo bolesne. Bóle
ustępują zwykle po 4-5 dniach, a owrzodzenia po Io-I4
iach.
U osob zakaŻonych HlV nie występują częściej,ale jeśli
liczba komórek cD4 jest niŻsza od 2oo/ pll istnieje tendencja
do występowania nawracających, mnogich, wolno gojących
dn
Się lub utrzymujących długo, bolesnych owrzodzen. Ich
pojawienie się poprzedzone jest zwykle o 24-48 godzin
uczuciem kłucia lub pieczenia. Może pojawic Się ciężka
dysfagia.
Leczenie antyretrowirusowe łagodzi te zmiany lub
prowadzi do ich ustąpienia.
.
Leukoplakia włochata
Leukoplakia włochata występuje u około 25% osob
zakaŻonych HlV, zwykle mających iuŻ znacznie obniŻoną
liczbę komórek cD4 (< 2oo/mm3).
Są to szarawo-białawe, lekko Wyniosłe fałdy na bocznych
niach języka (najczęściej obustronne).
powierzchnia jest pomarszczona, włochata, zmian
powierzch
lch
nie
można oddzielic od podłoza, są zwykle bezobjawowe, choc
niekiedy pacjenci szukają pomocy Z powodu nlewielkiego
bolu, nieprzyjemnego odczuwanla, Zâburzen odczuwania
smaku lub nieakceptowanego wyglądu.
Za ich przyczynę uwaŻa się reaktywację zakaŻenia
wirusem Epsteina-Barr (EBV). Mogą samoistnie ustępowac,
ale mogą leŻ nawracac. Zwykle ustępują pod wpływem
leczen a a ntyretrowi rusowego.
i
1-5
Powiększen ie węzłów chłon nych szyi
Utrzymujące
się
powlększenie węzłów chłonnych szyi
u osoby zakaŻonej HlV może byc spowodowane:
o
o
o
samym wirusem HIV
infekcjami oportunistycznymi (ţruźlica),
ľ]owotworami (chłoniaki).
W początkach epidemii HIV/AIDS uwaŻano, Że utrzymujące
slę dłużejniŻ miesiąc powiększenie węzłów chłonnych w dwóch
roŻnych re$ionach ciała (poza okolicami pachwlnowymi)' jest
złym wskaŹn l kiem rokown iczym.
obecnie wiadomo juŻ, Że limfadenopatia związana z HlV
występuje w przeblegl zakaŻenia i nie świadczyo rokowaniu
dla dalszego przebiegu infekcjl.
Natomiast powiększenie węzłów spowodowane infekcjami
oportunistycznymi i/lub nowotworami wymaga rozpoznania
l właściwegoleczen|a'
Badanie skóry
.
Łojotokowe zapalenie skory (dermatitis seborrheica)
W
populacji o$ólnej dotyczy około 2-5o/o osób,
natomlast u osob zakaŻonych HlV występuje według
roŻnych szacunków - u 2t do 83% pacjentów. Najczęścej
i najintensywnlej występuje u osób z osłabioną odpornoścĄ,
mających mniej naŻ2oo/pll limfocytów CD4. Trudno poddaje
się leczeniu, ale rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego
łagodzi lub eliminuje zmiany na skórze.
Zmiany występują przede wszystkim na obszarach skory
zawierających dużo gruczołow łojowych, przede wszystkim
na owłosionej skorze głowy, na twarzy, niekiedy W okolicy
mostka i międzyłopatkowej. U osób zakażonych HlV suche
lub tłuste złuszczanie się owłosionej skóry głowy jest mocniej
nasilone, Żołto-czerwone łuszczące się grudki występują też
wzdłuŻ linil włosów, za uszami, w przewodach słuchowych
zewnętrznych, w obrębie brwi, na grzbiecie nosa, w fałdach
nosowo-gardłowych' Moze występowac zapalenie brzegow
powiek z nawarstwieniami suchych, Żőłtych strupów
i podraŻnienie spojówek. Może przybrac niekiedy cięŻką
postac i byc tak rozległe, Że klinicznie może przypominac
łuszczycę i byc znią mylone. Łojotokowe zapalenie skóry nie
powod uje wypadania włosow.
.
Łltszczyca (psoriasis)
Częstoścwystępowania łuszczycy u osob zakaŻonych
H!V jest podobna do częstościjej występowania w populacji
ogolnej i wynosi około 7_2%.
Może wystąpić W kaŻdym okresie zakaŻenia HIV, ale
wraz z postępem upośledzenia odpornościzmiany mogą
byc bardziej rozleţe i bardziej oporne na leczenie. U części
pacjentów może byc pierwszym objawem zakaŻenia
HlV. Zmiany częściejwystępują na twarzy, skorze $łowy,
rzadziej
narządach płciowych, dłoniach istopach,
pojawiają się _ iak w typowych przypadkach - W okolicach
łokci i kolan. Częste są takŻe zmiany dotyczące paznokci.
a
Łuszczycowe zapalenie stawow, występujące
u
L%
seronegatywnych chorych z łuszczycą, pojawia się u około
too/o osob zakaŻonych HlV.
Łuszczyca u zakaŻonych H lV pacjentów częściejjest
oporna na leczenie.
Rozpoznanie stawiane jest zwykle na podstawie obrazu
klinicznego. Włączenie leczenia antyretrowirusowego
prowadzi zwykle do złagodzenia lub ustąpienia zmian'
17
.
Wysypki polekowe
JuŻw początkach epidemii HIV/AIDS zaobserwowano, że
wysypki polekowe częściejwystępują u osób zakaŻonych HlV
niż w populacji ogolnej. Najczęściej występowały u pacjentów
przyim ujących trlmetoprim-su lfa metoksazol, SU lfad iazynę,
ę, k l i n d a mycy n ę, e k i p rzec w gr uźlicze.
Rózowe do jaskrawoczerwonych plamki i grudki pojawiaią
amo
ksycyl
i
n
l
i
się zwykle na tułowiu, kończynach, niekiedy na lwarzy
i błonach śluzowych . Zwykle pojawiają się po 8 _t2 dniach
od rozpoczęcia terapii i osiągają szczyt lntensywności
I-2 dni poŹniej. Na ogół zmiany ustępują W ciągu 3-5
dni. Jednak czasem, mimo kontynuacji leczenia, mogą
utrzymywac Się znacznie dłuŻej, a niekiedy ich nasllen e
może skłan|ać do odstawienia leku. Ponowne włączen e
leku powinno byc starannie monltorowane ze WZgIędu na
możliwoścwystąpienia reakcji anafilaktycznej.
,
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego
(human papilloma virus - HPV)
ZakaŻenie HPV jest przyczyną brodawek W obręble
narządow płciowych iodbytu lub kłykcin kończystych.
Do zakaŻenia dochodzi drogą kontaktow Waginalnych
i analnych. ldentyczne zmiany, konsekwencje zakaŻenia
drogą kontaktow genitalno-oralnych, mogą pojawiac się na
błonie śtuzowej jamy ustnej i na wargach. obraz kliniczny
zaleŻy od typu wirusa, Uffiiejscowienia, czasu trwan a
zmian oraz stanu odporności chorego. Kłykciny prąc a
występują głownie w okolicach narażonych na mikrourazy
(brzeg Żołędzi, okolice wędzidełka, wewnętrzna blaszka
napletka), rzadziej W obrębie cewki moczowej, na skorze
worka mosznowego oraz W pachwinach. U kobiet mogą
zajmowac wargi Sromowe, Rrocze, błonę śluzowąpochwy,
t8
cewkę moczowąorazszyjkę maclcy. Wykwity są pojedyncze
lub mnogie, miękkie, białawe, biało-szare !ub
roŻowe,
wydłużone, nitkowate Iub uszypułowane. Nleleczone mogą
powiększac Się i tworzyc rozleg]e, kalafiorowate wykwity,
tworzące przetoki z treściąropną. U koblet mogą maskowac
wejściedo pochwy. Stwierdzenie brodawek lub kłykcin
u męŻczyzny W okolicy odbytu nie przesądza o orientacji
seksualnej występują one zarowno u męŻczyzn homo-,
jak I heteroseksualnych. Rozpoznanie u pacjenta brodawek
płciowych lub kłykcin kończystych powinno skłonic lekarza
do zaproponowania pacjentowi badania w kierunku HIV
podobnie jak rozpoznanie każdej innej choroby przenoszonej
d rogą płciową.
.
Zakażenia wirusem opryszczki zwykłej
(Herpes simplex)
ZakaŻenia wirusami Herpes simplex
problemem osob zakażonych HlV.
HSV-1- przenosi
są
częstym
się W bezpośrednich kontaktach
błon
śluzowych,przez pocałunki i w typowych przypadkach
powoduje pojawienie się swędzących pęcherzykow na
Wargach, języku, dziąsłach lub błonie śluzowejpoliczkow.
HSV_2 przenosi się w kontaktach seksualnych i objawia
się pęcherzykowatymi zmianami narządőw płciowych i/lub
okolic odbytu.
Zmiany powodowane przez wirusy Herpes mają
tendencję do rozprzestrzeniania się wraz z nasilanlem się
upośledzenia odporności powodowanego przez HlV. U osób
z niską liczbą komorek cD4 (zwykle <
się przewtekle. Utrzymywanie się takich zmian przez ponad
4 tygodnie jest chorobą wskaŹnikową AlDS.
W ciężkich przypadkach zakaŻenie może dotyczyc
innych narządow, przede wszystklm przełyku (owrzodzenia),
19
ośrodkowego układu nerwowego (zapalenie mózgu), oczu
(zapalenie ro$owki, spojowek, błony naczyniowej oka)
i układu oddechowego (śródmiąższowezapalenie płuc,
zapalenie oskrzeli).
Typowymi objawami są świądi pleczenie pęcherzyków.
Zmiany W ustach mogą utrudniac jedzenie' W przypadkach
zmian dotyczących narządow płciowych i/lub odbytu bardzo
bolesne moŻe stac się oddawanie moczu i stolca.
objawy kllniczne rozsia nia zakaŻenia zaleŻą od na rządu,
ktory został zajęty.
ie zakaŻenia wirusa mi Herpes zwykle od bywa
się na podstawie obrazu klinicznego.
Rozpoznanie zmian narządowych wym aga zwykle badań
histologicznych. Szczególnie trudne jest rozpoznanie
zapalenia mozţu, EdyŻ badanie płyn u mozgowo-rdzeniowego
często nie jest pomocne.
Badanie serolo$iczne uŻfieczne jest tylko wowczas, kiedy
Wynik jest ujemny, co czyni nieprawdopodobnym zakaŻenie
Rozpozna
n
HSV.
.
Półpasiec (Herpes zoster)
Połpasiec jest reaktywacją wcześnlejszego zakaŻenia
ospą wietrzną, co powoduje przetrwanie wirusa do końca
Życia w zwojach rdzeniowych.
Eplzody półpaścawystępują lakŻe u osób zakaŻonych HIV
ze względnie zachowaną odpornością, ale również bywają
obserwowane w czasie rekonstrukcji immunolo$icznej
(u osob zaawansowanym upośledzeniem odporności,
u których rozpoczęto leczenie antyretrowirusowe). \Nraz
z zaawansowaniem immunosupresji pojawia się tendencja
do uogólniania się zmian. Poza zajęciem jednego lub więcej
dermatomów mogą pojawiac Się zmiany dotyczące oka
z
20
(zakaŻenie gałęzi ocznej nerwu trójdzielnego - herpes zoster
ophtalmÍcus _ z zaięciem ro$ówki) lub ucha (herpes zoster
oticus). Niebezpieczne jest zajęcie siatkowki prowadzące do
ma rtwlczego jej zapa le n ia.
Powikłaniam neurologicznymi może byc zapalenie opon
mózgowo-rdzen owych, rdzenia lub zajęcie innych nerwow
czaszkowych.
objawami prodromalnymi
są często bole
$łowy, złe
Samopoczucie, światłowstręt.Gorączka zdarza się rzadko.
Dotknięte obszary są początkowo nadwrażliwe, po czym
w ciągu kllku godzin lub dni - pojawia się śwlądi/lub bol.
Ból moze poprzedzic o kilka dni wystąpienie zmian.
Zmiany występują zwykle segmenta!nie (zawsze po jednej
stronie), zaczerwienienie z pęcherzykowatymi zmianami
obejmuje jeden lub więcej dermatomow. U osób zakaŻonych
HlV mogą się lakŻe pojawiac na kończynach. Przekszlałcaią
się w owrzod zenia, często krwotoczne, po czym stopniowo
przysychają.
Zaięcie wielu dermatomów pozostawia zwykle zespoł
bólowy, trudno podd aiący się leczeniu, mogący utrzymywac
się przez ponad miesiąc.
Rozpoznanie następuje zwykle na podstawie obrazu
klln icznegot.
Półpasiec obelmujący więcej niŻ 1' dermatom, dwa
epizody w cią$u Ĺ2 miesięcy, jest chorobą należącą do
stadium klinicznego B akaŻenia HlV (stadium objawowe$o
zakaŻenia), (+ klasyfikacja stadiów zakaŻenia HlV).
21,
Choroby u kład u oddechowego
,
Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis
jiroveci (dawniej P. carinii)
Pneumocysťls jirovecÍ (wcześniejP. carinii) naleŻy do
grzybowza rzadko wywołujących zachorowania u osób
z
Wydolnym układem immunologicznym. Zapalenie
płuc wywoływane tym drobnoustrojem jest ciągle jedną
z najczęstszych infekcji oportunistycznych u pacjentów
zakaŻonych HlV.
Większoścpacjentow,
u których
rozpoznano
pneumocystowe zapďenie płuc, nle zna swojego statusu
seroIogicznego. Jest to choroba zagraŻająca życlu, ktora
powinna byc leczona przez specjalistę zajmującego
Się
pacjentami zakaŻonymi
H
lV. Często
Wymaga
Wspomagania oddechu, a śmiertelnoścz nią związana
jest wciąż duŻa. W początkach epidemii AlDS, pacjenci
po pierwszym epizodzie choroby przeŻywali średnio1-0
miesięcy, większoścumierała W ciągu 2 lat25. Nieleczone
pneumocystowe zapaIenie płuc jest śmiertelnew prawie
looo/o przypadków26. Nawroty zapaIenia płuc wywołanego
P. jirovecĺ, częste na początku epidemii, obecnie stały
się rzadsze dzlęki skoja rzonej terapii antyretrowlrusowej
i profllaktyce PCP.
Większośćprzypadkow zapalen płuc wywołanych
P. jiroveci dotyczy osob, ktorych Iiczba komórek CD4
jest niższa od 2oo/vl, ale zdarzają się takŻe przy liczbie
komorek >2oo/vl. Gorączka o niewyjaśnionej etiologii
powyżej 38,5oC, utrzymująca się przez ponad 2 tygodnie,
ikandydoza jamy ustnej stanowią rownież czynnikl
ryzyka dla wystąpienia pneumocystowego zapalenia
płuc27. W doniesienlach z początków epidemii HIV/AIDS
22
podkreśla no, Że gorączka, brak łaknienia i chudnięcle mogą
poprzedzac o 3 do 19 miesięcy objawy dotyczące układu
oddechowego2s.
Przebieg pneumocystowego zapalenia płuc u pacjentow
zakaŻonych H lV zwykle roŻni się od przebiegu choroby
u osób Seronegatywnych. U pacjentow on kologicznych
poddawanych chemioterapli przebiega zwykle jako szybko
postępująca choroba z cięŻRą hipoksją i dusznością
rozwijającą się W ciągu 5- 1-0 dni od pojawlenia Się
pierwszych objawów2g.
U osób zakaŻonych HlV zapalenie płuc wywołane przez
P. jirovecĺ rozwija się zwykle
podstępnie,
wolno,
nieswoistymi objawaml, takimi jak: niewielka gorączka,
umiarkowany suchy kaszel, uczucie dyskomfortu lub ból
W klatce piersiowej, stopniowo nasilająca się dusznośc
podczas wyslłków, poczucie Zmęczenia, spadek wagi ciała.
objawyte utrzymują się przezkilka tygodni, a nawet miesięcy,
przed znacznym nasileniem się objawow dotyczących układu
z
oddechowego3o'
31
.
Pneumocystowe zapalenie płuc u pacjentow zakaŻonych
HlV moŻe przebiegać hakŻe w sposób ,,klasyczny" - z wysoką
gorącz(ą, przyspieszeniem oddechu, szybko postępującą
dusznością,sinicą ust i intensywnym, suchym kaszlem.
Często mijają tygodnie lub nawet miesiące zanim
postawione zosta n ie rozp oznanie zapa !en ia płuc wywoła nego
przez P. jirovecr. Jednak dekompensacj a - iak we wszystkich
może nastąpic
śród miąŻszowych zapaleniach
szybciej, niŻ Się spodziewano. Nierzadko po tygodniach
antybiotykoterapii przepisywanej przez lekarza rodzinnego
(szerokowachlarzowe antybiotyki nie pomagają!)' pacjent
nagle zaczyna wymagac wspomagania oddechu. Znaczna
płuc
dusznoścwysiłkowa lub dusznoścspoczynkowa Wymaga
natych
iastowego skierowa
m
n
ia pacjenta do szpita la32!
Rozpoznanie pneumocystowego zapalenia płuc jest
trudne. Klasyczne objawy, to:
L
suchy kaszel,
stany podgorączkowe,
2.
3. postępuiąca dusznośclub zmnlejszenie
tolerancji
wysiłku fizycznego,,zauważyłam/zauważyłem to po
raz pierwszy, kiedy biegłam/biegłem do autobusu,
ale teraz odczuwam dusznoścnawet wtedy, kiedy
siedzę"7'
W przypadkach łagodnych badanie płuc W spoczynku
zwykl e
n
i
e wy k azuje zmian
.
Często stwi
dzane są
er
p
l
eśn i aw
k
i
W jamie ustnej. Po wysiłku może byc obserwowane
przyspieszenie oddechu iakcji serca, słyszalne stac się
mogą rozsia ne trzeszczenia.
W badaniu radiologlcznym klatki plerslowej może nie
byc zmian, zwłaszcza W początkowym stadium choroby.
W o bse rwa cj a c h z początków at 9 0., ra d o od zy ni eśw a d o m i
statusu serologicznego chorych, nie wykrywali zmian
radiologicznych u 39% pacjentóW", tak więc brak zmian
radlologicznych u pacjenta zakaŻonego HlV, wykazującego
wyklucza rozpoznania
deficyt immunologiczny,
pneumocystowego zapalenia płuc. W przypadkach typowych,
wystę p uią rozla n e l u b śród miąŻszowe n aci e ki, o b ustro n n e,
symetrycznie rozszerzające Się od wnęk W kształcie
motyIa, zdarzają Się lakŻe zmiany guzkowate, cysty, zmiany
niesymetryczne i zmiany dotyczące $órnych płatow płuc3a.
tomografii komputerowej może byc widoczny
charakterystyczny obraztak zwanej matowej szyby.
Jeślijednak W badanlach dlagnostycznych nie widac
i
l
nie
W
24
l
i
zmian, co się zdarza, nlezbędne jest szybkie rozpoczęcie
terapii, zwłaszcza jeśliwystępuje Wymieniona wyzej triada
objawow. Pomocną wskazóWką byłoby potwierdzenie
zakaŻenia HlV i znacznego upośledzenia odporności.
Prawie zawsze występuje częściowaniewydolnośc
oddechowa, która powin na zostaó potwierdzonagazometrią.
Często podwyższone jest
ie
dehyd rogenazy
mleczanowej , klora W pewnym stopniu moŻe byc uŻywana
jako wskaŹnik przebiegu choroby - wysokie stężenie LDH
stężen
jest niekorzystnym wskaŹnikiem rokowniczym. Natomiast
stężenie CRP jest zwykle W granicach normy, pod Warunkiem,
Że nie występują dodatkowe infekcje7.
od
m a o płu c n
owa jest typowym powi kła n i e m
zapalenia płuc wywołanego przez
.
P.
n le
l
eczo n ego
jirovecÍ.
Bakteryjne zapalenia płuc
Bakteryjne zapalenie
płuc moŻe byc
pierwszą
manifestacją zakaŻenia HlV. AIDS definiują dwa epizody
zapalen płuc o potwierdzonej etiologii bakteryjnej, ktore
wystąpiły w czasie t2 miesięcy'
Etiologia nie rőŻni się istotnie od zapden płuc
występujących W populacji ogólnej. Najczęśclej
rozpoznawane są zakaŻenia Strepťococcus pneumonĺae,
Haemophilus influenzae, KlebsÍella pneumoniae,
n ieco rzadziej Staphyĺococcus aureus, PseU domonas
aeruginosa. Bakteryjne zapalenia płuc występują
25-krolnie częściej,niż w populacji ogólnej, ale atypowe
zapalenia płuc wywoływane przez Leţionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. u osób
zakaŻonych H lV występują rzadziej.
25
Choroby przewodu pokaľmowego
.
Kandydoza przeţku
Kandyd oza przełyku często występu je razem zkandydozą
jamy ustnej, ale nie jest to bezwz$lędną regułą.
Pacjenci zwykle skarżą Się na bolesne połykanie
początkowo połykanie pokarmów stałych sprawia ból,
poŹniej takŻe płynów. Często też mówią, Że mają wrażenie,
iŻ połykany poka rm zatrzymuje się w środkuprzełyku.
Rozpoznanie stawiane jest początkowo na podstawie
obrazu klinicznego. Terapia empiryczna flukonazolem
zmniejsza szybko dolegliwości, redukuje też koszty leczenia.
Gastroskopia wskazana jest wowczas, kiedy doIegliwości
nie ustępują po włączonym leczeniu7.
Kandyd oza przełyku jest chorobą wskaŹnikową AlDS.
Nowotwory często towarzyszące HlV
.
Mięsak Kaposiego
Mięsak Kaposiego jest plerwszym
nowotworem
opisywanym u pacjentow z AIDS' W początkach epldemii
HlV/AlDS był jedną z najczęściej występujących chorob
wskaŹnikowych AlDS. obecnie częstoścwystępowania
tej choroby znacznie się zmniejszyła. Występuje niema!
wyłącznie W populacjl męŻczyzn uprawiających seks
z męŻczyznarni, niezwykl e rzadko u zakaŻonych HlV kobiet,
dzieci, chorych na hemofilię.
u
osób zaĘaŻonych HlV może
pojawic się na każdym obszarze skóry, ale lakŻe na
Mięsak Kaposiego
błonach śluzowych jamy ustnej, oka, îârządowpłciowych.
W przypadkach typowych pojawla się najpierw kilka
niepowodujących dolegliwości plamek lub guzkow w kolorze
purpurowym (czasem przypominającym siniec). Mogą
26
pozostawac W postaci niezmienionej przez mieslące lub
lata, Ínogą też powiększac się gwałtownie w ciągu tygodni
i ulegaó rozsianiu. Szybki wzrost może spowodować bol,
wokół zmiany może pojawic się żóľtawozielona obwodka,
będąca następstwem krwawienia. W poŹniejszym okresie
pojawia Slę centralna martwica i owrzodzenia, a zmiany
mogą łatwo krwawic.
Mięsak Kaposiego na błonach śluzowychjamy ustnej
najczęściejpojawia się na podniebieniu twardym.
Może dotyczy c leŻ narządow Wewnętrznych, występowac
W przewodzie pokarmowym lub układzie oddechowym.
W przypadku zmian występujących na skorze,
rozpoznanie stawiane jest zwykle na podstawie obrazu
klinicznego. Niekiedy niezbędne jest badanie histologiczne.
.
chłoniaki nieziarnicze
Większośc chłoniaków należy do nowotworow o dużej
wywodzących się z komorek B.
złośliwości,
Najczęstszym objawem jest powiększenie obwodowych
węzłow chłonnych, które są twarde, nieprzesuwalne wobec
podłoża, niebolesne. W większości przypadków rozpoznanie
chłoniaka następuje poŹno, w stadium ll! lub lV skali Ann
Arbor, występują teŻ objawy, takie jak gorączka, nocne
poty i/lub spadek Wagi ciała. Stan kliniczny pacjenta ulega
szybkiem u pogorszeni u.
Częste Są takŻe zmiany występujące poza węzłami
chłonnymi. Mogą byc znajdowane niemal w kaŻdej części
organizmu W oczodołach, jądrach, sercu, piersiach,
pęcherzu moczowym, nerkach, mięśniachlub kościach'
Szczególnie często ząęIyjest przewod pokarmowy, wątroba
szpik, wtórne zmiany mogą wystąpic W ośrodkowym
i
układzie nerwowym.
Jeśliwystąp ią zmiany poza węzłami chłonnymi, wówczas
dolegliwości zaleŻąod ich lokalizacji: bole brzucha pojawiają
się W przypadku hepatosplenomegalii, krwotoki lub
niedroznoścW przypadku zajęcia przewodu pokarmowego,
etc.
Szybkie rozpoznanie jest nlezbędne dla skutecznej
tera pli.
.
Pierwotny chłoniak mózgu
Pierwotny chłoniak mozţu występuje zwykle pÓŹno
w przebiegu zakaŻenia H!V.
objawy powodowane przez guz zaleŻą od jego lokalizacji.
Pierwszym objawem mogą byc napady padaczkowe. Często
występują też zmiany osobowości, bole głowy, neurologiczne
objawy ogniskowe. Gorączki zwykle nie ma. A ponieważ
pacjenci mają zwykIe bardzo u pośledzonąod pornośc,objawy
Wyniszczenia i inne objawy towarzyszące zaawansowanej
infekcji H!V mogą maskowac rzeczywisty problem.
Rozpoznanie, ktorego dokonuje się na podstawie
biopsji mozgu, polega przede wszystkim na stwlerdzeniu
obecnościpatologicznej masy w tomografii komputerowej
i rezonansie magn etycznym.
Przebieg zakażenia HlV W początkach
epidemii iobecnie
Na początku epidemii zaĘaŻenle HlV było wyrokiem śmierci.
Poprawa rozpoznawania leczenia najczęstszych zakaŻeń
profila ktykl pierwotnej
oportu n istycznych, wprowadzen
wielu lnfekcji, a poźniej stosowanie jednego lub dwoch leków
antyretrowirusowych, tylko W niewie!kim stopniu poprawiały
i
rokowania osob zakaŻonych HIV.
le
Przełomem stało Się Wprowadzenie
28
do
powszechnego
stosowania nowej grupy lekow sllnie hamujących repllkację
wirusa (inhibitorow proteazy HIV) i stosowanie skoiarzonei
terapi i antyretrowlrusow ej - przynajmn lej trzy leki jed nocześn ie,
hamujące na roŻnych etapach cykl nam naŻania wirusa HlV.
od j-996 r., kiedy ten sposób leczenia stał się powszechny
W krajach rozwlnlętych, leczone lekami antyretrowirusowymi
zakaŻenie HlV, stało się zakaŻeniem przewlekłym, dającym
osobom zakaŻonym szansę na długie życie3s.
Jedynąszansą na popra\ľęlakościţcia ijego znacąa.e
wydłużenie jest rozpoznanie za}ęŻenia HlV.
Jakie badania należy Wykonać' aby
rozpo znac zakażen ie H IV?
Wykonanie badania w kierunku HIV jest procedurą bardzo
łatwą itanią, biorąc pod uwagę korzyści,jakie niesie za sobą
wykrycie zakaŻenia - zarowno W Wymiarze indywidualnym (dla
pacjenta), jak i w Wymiarze społecznym. Tylko osoba, ktora wie
o swoim zakaŻeniu, może skorzystac z osiągnięc medycyny
W zakresie leczenia. Rozpoznanie i leczenie zakaŻenia HlV
ma również ogromne znaczenie epidemioIoglczne. Ludzie
skutecznie leczeni oprocz lego, Że są zdrowsi, są taĘŻe mniej
zakaźni!
Pacjent musi wyrazic świadomązgodę na test, powinien
wiedziec, dlaczego Iekarz proponuje takie badanie.
W Polsce wykonywane są zwykle dwa rodzaje testÓw: testy
lll generacjl, wykrywające obecnoścprzeciwciał anty-HlV oraz
testy lV generacji, wykrywające zarowno przeciwciała, jak
ijeden z antygenów wirusa - antygen p24.
Wynik ujemny testu przesiewowego, niezależnie od
metody, ktorą był wykonywany, jest prawdziwy, jeśliminęły
29
3
miesiące od momentu, W którym doszło do zakaŻenia
(okien ko serologiczne).
Wynik dodatni testu przesiewowego wymaga ZAWSZE
potwierdzenia testem Western blot. Dopiero dodatni wynik tego
testu upoważnia do rozpoznania zakaŻenia HlV.
Wynik niejed noznaczny na którymkolwiek etapie (testy
przesiewowe !ub potwierdzenia) Wymaga powtorzenia całej
procedury badania od początku (czyll od testu przesiewowego).
We Wczesnym okresie, tzw. pierwotnego zakaŻenia HlV,
Wyni ki testów serolo$icznych przesiewowych i potwlerdzających
obecnoścprzeciwciał anty-HlV są ujemne lub niejednoznaczne
(serokonwersja dopiero się dokonuje), dIatego do ustalenia
rozpoznania konieczne jest wykonanie specjal istycznego testu,
ktory wykrywa materiał genetyczny HlV (HlV RNA) W surowicy,
a gdy nie moŻna wykonac badania wiremii (brak stosownego
laboratorium) może wykryc anty$en p24. Ujemny wynik
badania na obecnoścp24 nie wyklUcza jednak ostrej fazy
objawami
zakaŻenia H lV, choc u większościchorych
utrzymującymi się powyżej tygodnia jest on obecny.
z
System opieki medycznei nad osobami
zakażonymi HlVw Polsce
Leczen iem zakaŻenia H lV w Polsc e zajm ują się zwykle leka rze
chorób zakaŹnych specjalizujący slę w kwestiach związanych
z HlY/AIDS. Dzięki temu polscy pacjenci leczeni są zgodnie ze
sta n d a rda m i o bowlą zującymi w kraj ach rozwi n ętych .
i
W tabeli 2. zamieszono listę ośrodków zajmujących się
leczeniem osob z HIVlAlDS.
30
Tabela 2. ośrodkizajmujące się terapią osób zakaŻonych HlV w Polsce
Lp
Porad
ul.
1
Szpitale, na bazie których
działająośrodki
Nazwa placówkĺ
Adres
n
ia Profi
Wolska
37
la
ktyczno-Leczn icza
,01-201 Warszawa
Klinika Hepatologiĺ
iNabytych Niedoborów
lmmunologicznych WUM
ul. Wolska 37,01-201 Warszawa
Kl i n
i
ka Chorób Zakaźnych
Wieku Dziecięcego WUM
ul. Wolska 37,01-201 Warszawa
Kl in
2.
3
4.
ika Chorób ZakaŹnych
Wojewódzki Szpita l Zakaźny
ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa
ewódzki Szpita l Zakaźny
ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa
Woj
Wojewódzki Szp ita l Zakaźny
ul. Wolska 37, 01-201 Warszawa
Un
iwersţecki Szpital
Kl i n
iczny
iHepatologii UM
ul. M. C.
Skłodowskiej 24a
ul. Zurawia 14, 15-540 Białystok
15-276
Biaţstok
Katedra i Klinika Chorób
7akaŹnych i Hepatologii CM im.
Ludwika Rydygiera
ul. Św. Florĺana 12,
85-030 Bydgoszcz
Wojewódzki Szpital
obserwacyjno-ZakaŹny
im. T. Browicza, ul.Św. Floriana
85-030 Bydgoszcz
Poradnia Diagnosţki i Terapii AlDS
ul. Zjednoczenia 10,
Szpital Specjalistyczny
41-500 Chorzów
5.
Klinika Chorób Zakaźnych GUM
ul. Smoluchowskiego 1 8,
80-214 Gdańsk
6.
oddział Kliniczny Klinik
Gastroenterologii i Hepatologi
oraz ChorobZakaŹnych,
ul. Śniadeckich 5,
31-531 Kraków
7
Klinika Chorób ZakaŹnych UM
ul. Staszica 16,20-081 Lublin
i
Uwagi
Zjednoczenia
41-500 Chorzów
ul.
1
2,
10,
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
ul. Kopernika 36, 31-501 Kraków
Samodzielny Publiczny SzPital
Kliniczny Nr 1 w Lublinie
ul. Staszica 1 6, 20-081 Lublin
Lp
Nazwa placiwki
Adres
Szpitale, na bazie których
działają ośrodki
8.
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźnych i Hepatologii UM
ul. Kniaziewicza 1/5,
91-347 Łődź
WojewódzkiSzpital
Specjalisţczny
im.Wł. Biegańskiego
uI. Kniaziewicza 1 / 5, 91 -347 Łődź
oddział Chorób Zakaźny ch
Powiatowy Zespoł opieki
Zdrowotnej w ostródzie SA
9
10.
Wł. Jagiełły1,
14-1 00 ostróda
ul.
Klinika Chorób Zakaźnych UM
im. Karola Marcinkowskiego
ul. Szwajcarska 3,
61-285 Poznań
12.
i
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźnych PUM
ul. Arkońska 4,71-455 Szczecln
Samodzĺelny Publiczny
Wojewódzki Szpita l Zespol ony'
ul. Arkońska 4,71-455 Szczecin
kýczno - Leczn icza
u l. Wszystkich Święty ch 2,
50-136 Wrocław
Wrocławskie Centrum Zdrowia
sP zoz ul. Podróżnicza 26/28,
53-208 Wrocław
la
Katedra i Klinika Chorób
Zakaźny ch, C h o ró b Wątro by
iNabytych Niedoborów
odpornościowych UM
ul. Koszarowa 5, 51-149Wrocław
14.
Wielospecja listyczny Szpita I
Miejski im. J. Strusia z Zakładem
opieku ńczo-Leczn czy m SPZOZ
ul. Szwajcarska 3, 61-285 Poznań
im. Karola Marcin kowskiego
ul. Szpitalna2T /33,
65-572 Poznań
i Neurologii Dziecięcej UM
Poradnia Prď
13.
4-100 ostróda
Szpital Kliniczny im. Karola
Jonschera UM im. Karola
Marcinkowskiego
u!. Szpitalna2T /33,
65-572Poznań
Kl ini
11
ka Chorób Zakaźnych
uI. Wł. Jagiďý 1, 1
Wojewódzki Szpital Specja isýczny
im. J. Gromkowskĺego
ul. Koszarowa 5,
51-149 Wrocław
l
Katedra i Klinika Pediatrii
i Chorób lnfekcyjnych UM
ul. Bujwid a 44, 50-345 Wrocław
Szpital Kliniczny nr 1
ul. Marii Curie-Skłodowskiej 58,
50-369 Wrocław
oddział ZakaŹny
ul.Zyty 26,65-046 Zielona Góra
Szpita l Wojewód zki SPAOZ
im. Karola Marcin kowskiego
ul.Zyty 26,65-046 Zielona Góra
Uwagi
Nazwa placówki
Adres
Szpitale, na bazie których
działają ośrodki
Klinika Chorób ZakaŹnych UM
ul. Kośnego,45-372 opole
Szpital Wojewódzki
ul. Kośnego53, 45-372 opole
16.
oddzi ał Ch o ró b ZakaŹny ch
Dziecięcych
ul. Biernackiego 9,20-089 Lublin
Samodziel ny Publ iczny SzPital
Wojewódzki im. Jana Bożego
ul. Biernackiego 9,
20-089 Lublin
Tylko
ekspozycje
+ kobiety
ciężarne
17.
od d zi ał o bse rwa c yjno -ZakaŹny
ul. Krasińskiego 4/4a,
87-100 Toruń
Wojewodzki Szpital ZespolonY
im. L. Rydygiera
ul. Św. )őzefa 53-59,
87-100 Toruń
Tylko
ekspozycje
18.
oddział C h o rób Zakaźny ch
ul. Paderewskiego 5,
37-100 Łańcut
Centrum Medyczne Sp. z o.o.
ul. Paderewskiego 5,
37-100 Łańcut
Tylko
ekspozycje
19.
Klinika Położnictwai Ginekologii
ul. Kasprzaka 17,
01-211 Warszawa
lnstytut Matki i Dziecka
ul. Kasprzaka 17,
01-211 Warszawa
Tylko
kobiety
ciężarne
Lp.
15.
Znaczen ie tajem
W
n
Uwagi
icY leka rskiej
przypadku zakażenia HlV
System opieki zdrowotnej ma dla osób Żyjących z HlV
W Polsce podstawową Zaletę: pacjenci leczeni Są przez
specjalistow, Rtorzy clątle aktualizuią wiedzę dotyczącą terapii
I
nfekcji oportunistycznych
i
terapii antyretrowi rusowych.
Ale d la niektórych pacjentow problemem jest to,
Że
muszą pokonywac czasem wiele kllometrow, by odbyc wizytę
u lekarza, wykonać badania kontrolne, odebrac leki... Częśc
osob musi brac ur op W pracy, dla nlektórych kobiet kłopotem
jest znalezienie op eki nad dziecmi.
W sytuacjach, W których schorzenie nie ma związku Z HlV
33
(np. złamanie ręki , przeziębienie) pacjenci chcieliby skorzystac
pomocy lekarzy rodzinnych, ortopedów... Ale wówczas
pojawiają Się obawy, jak lekarz zareaguje na wiadomośó,
Że pacjent jest zakaŻony HlV. Wprawdzie sami pacjenci
z
wiedzą, Że nie mają obowiązku mówienia o zakaŻeniu, ale
w przytłaczającej większościprzypadków chcieliby móc o tym
powiedziec, z poczucia lojalności, uczciwości.
Ludzie Żyjący z HlV boją się taĘŻe, szczególnie W małych
ejscowościach, w których WSZyscy się znają, Że informacja
ch zakaŻeniu wydostanie się z placówki medycznej.
Nie ma chyba innych chorob, które byłyby takŹle odbierane
nie tylko przez pracowników ochrony zdrowia, lecz lakŻe
w!ększoścspołeczeństwa. Upowszechnienie informacji
o zakaŻeniu może miec fatalne konsekwencje - pacjenci mogą
stracic pracę, mieszkanie, znajomych. Doświadczenia osób
Żyiących zHlV nie są zbyt pozytywne. Niezakażone dzleci kobiet
zakaŻonych HlV bywają wyrzucane z przedszkoli i szkoł. Bywa
też tak, Że lekarze specjaliści odmawiaią udzieIenia pomocy
medyczîej3o' s'.
Dlatego tak ważne jest zachowanie tajemnicy lekarskiej
W przypadku zakaŻenia HlV.
Czy HlV jest bardziej zakaźny niż inne
drobnoustroje?
H
lV jest wirusem szybko 9inącym poza
orga
n
izmem
człowieka.
ZakaŻenie HcV przenosi się przez krew prawie 1-0 razy
łatwiej niż HlV, HBV - 1-00 razy łatwiej.
ZakaŹna jest przede wszystkim krew osoby zakaŻonej,
w której najwięcej wirusa znajduje się W początkach zakaŻenia
HlV, kiedy jeszcze testy poszukujące przeciwciał anty-HlV są
34
ujemne, a takŻe w poŹnym stadium zakaŻenia - AIDS.
Przyjmowane regularnie leki antyretrowirusowe zmniejszają
ilośó wlrusa we krwi osob zakaŻonych, w większości przypadkow
do bardzo małych wartości.Dzięki temu jej zakaŹnośc
znacząco się obniża.
Klasyfi kacja stadiów infekcii
H IV38
Definicja kliniczna AIDS w Polsce (i w Europie) obeimuje
stad ia Ct, C2 i C33e' 40.
W Stanach Ąednoczonych Ameryki Połnocnej AlDS
rozpoznaje się taĘŻe u osób znaidujących się w stadiach A3,
83 (niezaleŻnie od stanu klinicznego) oraz C3.
Kľyteria kliniczne
Kľyterla
laboratoľyjne
A
c
B
wskaŹnikowe
choroby
choroby, stany
(definiujące)
A|DS (u osoby
lub
C
A
nienależące do
z potwierdzonym
zakażenĺem HlV)
(komórki CD4+)
bezobjawowa,
ostra (pierwotna)
infekcja HIV lub PGL*
500/p! (>
A1
B1
c1
2. 2cß-4%/1ll(1+2ď/o)
A2
82
c2
3.
A3
B3
c3
1.
>
<200/1tl (<
*
290/o)
14o/o)
PGL- presistent generalised lymphadenopathy
.
.
bezobjawowe zakażenie
.
HIV
przetrwała uogólniona
limfadenopatia
ostra (pierwotna) infekcja
HIV (ostra choroba
retrowirusowa)
ztowarzyszącymi
objawami lub ostra
infekcja H lV w wywiadzie
przetrwała uogólniona limfadenopatia.
Kategoria kliniczna C
Kategoľia kliniczna B
Kategoľia kliniczna A
.
-
.
objawy ogólne, jeślinie
m09ą zostać przypisane
żadnej określonej chorobie
i utrzymują się pzynajmniej
przez miesiąc, jak gorączka
> 38,5oC lub biegunka
utrzymująca się >1 miesiąc
choroby zapalne miednicy,
szczegőlnie gdy powi kła ne
są ropniami jajników lub
jajowodów
.
.
.
.
.
bakteryjne, powta rzające
się zapalenia płuc (2 lub
więcej epizodów w czasie
12 miesięcy)"
chłoniak immunoblasţczny
lub Burkitta
pierwotny chłoniak mózgu
encefalopatia związana
zzakaŻeniem HlV
histoplazmoza
(pozapłucna lub rozsiana)
.
.
.
.
.
.
.
.
.
angiomatosisbacillaris
kandyd oza jamy ustnej
lub pochwy (przewlekle
nawracająca !ub Źle
reagująca na leczenie)
dysplazja, rak szyjki
macicy (in situ)
infekcja Herpes zoster
(>ldermatom,>2
epizody)
idiopatyczna czerwienica
małopłytkowa
listerioza
leukopIakia włochata
jamy ustnej
neuropatie obwodowe
inne choroby, które nĺe
definiują AlDs'
przypisywane lnfekcji HIV
iwskazujące na znaczne
u pośledzen ie od porności
komórkowej
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
inwazyjny rak szyjki
macicy*
isosporiaza (biegunka
utrzymująca się >1
miesiąc)
kandydoza oskrzeli,
tchawicy lub płuc
kandydoza przełyku
kokcydioidomykoza
(pozapłcna lub rozsiana)
kryptosporydioza
(biegunka utrzymująca
się >1 miesiąc)
mięsak Kaposiego
nawracająca posocznica
salmonellozowa
postępująca
wieloognlskowa
leukoencefalopatia
toksoplazmoza mózgu
zakaŻenie Herpes simplex:
przewlekłe owrzodzen ia
(utrzymujące się >1
miesiąc), zapalenia
oskrzeli, płuc, przełyku
zakaŻenie innymi
gatunkami !ub
niezidentyfikowanymi
dotąd mykobakteriami
zakaŻenie M. tbc - płuc*
lub pozapłucne
zakaŻenie wirusem
cytomega ii: zapa lenie
siatkówki z utratą
widzenia lub inne lokalizacje
(poza wątrobą, śledzioną,
węzłami chłonnymi)
I
.
.
*jednostki dodane do klasyfrkaciiw roku 1992
zapaleniepfucspowodowane
P. jiroveci(dawniej P. carinii)
zespół wyniszczenia
spowodowany HIV
Klasyfikacja stadiów zakaŻenia HIV została opracowana
w celu nadzoru epidemiologicznego. Nigdy nie była uŻyteczna
prognozowaniu przebiegu zakaŻenia HlV.
Nie jest tym bardzlej stosowana w prognozowaniu przebiegu
powszechnego
zakaŻenia od czasu Wprowadzenia
W
do
stosowa
n
ia skoja rzonej tera
pi i a
ntyretrowi rusowej.
oczywistym jest, Że im wcześniej zostanie rozpoznane
zakaŻenie (optymalnie w stadium A1), tym większe są szanse
na skuteczne leczenie.
Kiedy leka rze powinni proponować
test na HIV?
Test na HtV naleŻy rozwaŻyc w prrypadku każdej choroby
przebiegającej nietypowo, niepoddającej się leczeniu lub
nawracającej, a ta kŻeaL:
gorączka o niejasnej
etiologii
utrata masy ciała
o niejasnej etiologĺi
obniżenie stężenia
hemoglobiny o niejasnej
etiologii
.
półpasiec zajmujący > 2
d e rm ato myln awra c ający
.
.
.
trombocytopenia i/lub
leukopenia o niejasnej
etiologii
.
droŻdżyca przełyku
.
izołądka
Dermatologia
Choroby zakaźne
Choroby wewnętrzne
gorączka o niejasnej
etiologii
zaburzenia hematologiczne
drożdżycaukładu
oddechowego,
pokarmowego
zespół
mononukleozopodobnyl
.
.
.
.
.
.
zakażenia przenoszone
drogą płciową
łojotokowe zapalenie
skóry
|'lâWÍâCająca droŻdŻyca
jamy ustnej
półpasiec
mięsak Kaposiego
|'loWotWory skóry
przewlekła biegunka
lzespół mononukleozopodobny (rzekomogrypowy) może występować w początkach zakażenia HlV
przed pojawieniem się przeciwciał anty-HlV - ujemny wynik w czasie trwanĺa tych zespołów nie wyklucza
zakażenia HlV; badanie trzeba powtőrzyĆ po 3 miesiącach.
37
.
.
.
.
.
.
przewlekła biegunka
zapalenie jelĺt o niejasnej
etiologii
nawracające bakteryjne
zapalenie płuc
śródmiąższowe zapaIenie
płuc
!imfadenopatie
zespół wyniszczenia
n iejasnego pochodzen ia.
.
.
.
.
nawracające zapalenie płuc
toksoplazmozaOuN
kryptokokowe
zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
aseptyczne
zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
. gruźlica,inne mykobakterio4l
. wirusowe zapalenia
.
wątroby: HcV HBV HAV
inne choroby zlisty chorób
wskaŹnikowych AlDS
.
zaburzenia
endokrynologiczne
o niejasnej etiologii
.
.
.
.
.
.
ijej
partner-wraziebraku
cląża - kobieta
badania test należy
zaoferować po porodzĺe,
a jeślikobieta nie
wyrazi zgody, należy
zaproponować badanie
noworodka
.
.
nefropatie kłębuszkowe
choroby przenoszone
drogą płciową
brodawczak pęcherza
moczowego
.
.
.
.
ľlâWl'âCająca droŻdŻyca
.
.
.
nowotwory okolicy
głowy i szyi
grzybica jamy ustnej,
przełyku lub krtani
limfadenopatia
n iejasnego pochodzenia
zakaŻenia przenoszone
drogą płciową
inwazyjny i nieinwazyiny
rak szyjki macicy
dysplazj a szyjki macicy
> 2 stopnia,
zakaŻenie HPV
Okulistyka
Neurologia
.
zapalenie ślinianek
o niejasnej etiologii
pochwy
Nefľologla/uľologla
.
Laľyngologia
Ginekologia
Endokrynologia
pojedyncze ropnie mózgu
.
toksoplazmoza mőzgu
encefalopatia o niejasnej
etiologii
PML
.
zapalenie błony
naczyniowej i siatkówki
(CMV HSV
toksoplazmozowa, n ne)
i
retinopatie niejasnego
pochodzenia
.
nasieniak (seminoma)
.
.
.
.
.
.
.
.
kryptokokowe
zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
półpasiecnaWracający
postępujące otępienie
polineuropatia
chłoniak pierwotny
mózgu
zespółGuillain-Barre
poprzecznezapalenie
rdzenia kręgowego
aseptyczne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych
Onkologla/hematologla
Pediatľia/neonatolog ia
.
.
.
.
.
.
.
.
.
chłoniaki nieziarnicze
raWdysplazja
nabłonkowa odbytu/
szyjki macicy
rak płuc
nasieniak (seminoma)
ziarnica złośliwa
.
.
choroba Castelmana
.
limfopatie niejasnego
pochodzenia
.
małopłytkowość,
neutropenia, imfopen ia
I
wszystkie noworodki
u rodzone przez kobiety,
które nie poddały się
badaniu przed ciążą lub
podczas jej trwania
.
.
.
.
.
.
.
'
zapalenie ślinianek
n iejasnego pochodzenĺa
ciężkie zakażenia bakteryjne
.
.
nawracająca kandydoza
jamy ustnej
.
zapalenie płuc wywołane
.
P n eu m o cy st i s j
.
.
Pulmonologia
(dawniej
P.
i
rov eci
i
carinii)
gruźlica
zakażenie
cytomegalowirusowe
śródmiąższowezapalenie pfuc
hâWlâCające bakteryjne
zapalenie płuc
encefalopatia niejasnego
pochodzenia
upośledzenie rozwoju
psycho-ruchowego
limfadenopatie
niejasnego pochodzenia
mykobakteriozy płucne
lub rozsiane
ľlâWÍâCające bakteryjne
zapalenia płuc
środmi ąższowe zapalenie
płuc
zapalenia płuc
o niejasnej etiologii
droŻdŻyca tchawicy i/lub
oskrzeli
aspergiloza
.
.
małopłytkowość
zapalenie siatkówki
o etiologilzakaźnej
Stomatologia
.
.
.
.
.
.
.
.
nawracająca droŻdŻyca
jamy ustnej i przeţku
zmiany dysplastyczne
błony śluzowej jamy
ustnej
zakażenie HPV
nawracające, opryszczkowe
zapalenie jamy ustnej
zakaŻenia przenoszone
drogą płciową
chłoniak Burkitta
mięsak Kaposiego
leukoplakia włochata
Badanie W kierunku zakaŻenia HIV może odbyó się ţlko
po Wyrażeniu pÍzez pacjenta świadomej7-gody, po rozmowie
przeprowadzonej przed testem, W której na ezy wyJasnlc
przyczyny bada n ia (d laczego podej rzewa s ę zakaŻenie
HlV), wyjaśnicpacjentowi korzyściz rozpoznania zakaŻenia,
a
..
możliwościterapii, etc.
Piśmiennictwo:
1NiedŹwiecka-Stadnik M, Rosińska M. ZakaŻenia HlV i zachorowania na AlDS w Polsce
w 2010 roku. Przegl. Epidemiol .2012;66:31,5-23.
2
Schalet A' Must we fear adolescent sexuality? Med Gen Med 200a;6(Ą:44' www.
medsca pe.com/viewa rticle/ 494933.
3
Rogowska-Szadkowska D, Chlabicz S. Where and how do Polish patients contract HIV?
Przegl Epĺdemiol 201'I;65:509-13.
aBąkowska E, Cielniak l, święckiĘ et al. HlV infection in ageing population. Case report
of three patients over 74 years. HlV AlDS Rev 2008;7(Ą:21'-25,
s
Dunn ME, Culter N. Sexual issues in older adults. AIDS Patient Care STD 2000;1'4:67-69.
6Bretschneider JG, McCoy NL.Sexual interest and behavior in health 80 do 102 year
olds. Arch Sex Behav I988;I7:IO9-120.
Nichols JG, Speer DC, Watson BJ, et al. Older adults sexuality and HlV. W: Aging with
HlV. Psychological, social and health issues. Elsevier Science (USA), 2002: pp 247-64.
8Grossman AH. At rĺsk, infected, and ĺnvisible: older gay men and HlV/AlDS. J Assoc
Nurses AIDS Care 1-995;6:1-3-9.
9 Schable B, Chy S, Diaz T. Characteristĺcs of women 50 years and older with
heterosexually acquĺred HlV' Am J Public Health 1996;86:1616-8.
loNeundorfer MM, Harris PB, Britton PJ, Lynch DA. HIV-risk factors for midlife and older
women. Gerontologist 2005; 45 :617 -25.
11
Tessler Lĺndau S, Leitsch SA, Lundberg KL, Jerome J. older Women's attitudes,
behavioľ; and communicatĺon about sex and HlV: a community based study. J Women's
H ea lth 2006;15 :7 47 -53.
12
Manriqu e L, Aziz M, Adeyemi oM. Successful ĺmmunologic and virologic outcomes in
elderly HIV-infected patlents. J Acquir lmmune Defic Syndr 201.0;54:332-34.
13
Tumbarello M, Rabagliati R, de Gaetano Donati K, et al. older HlV-posĺtive
patients in the era of highly active antiretroviral therapy: changing a scenario. AIDS
7
2003;17:I28-3I.
raPerezJ, Moore R, Greater effect of highly active antiretroviral therapy on survival in
people aged > or = 50 years compared with younger people in an urban observational
cohort. Clin lnfect Dis 2003;36:212-8.
15
Doweiko JP. Hematologic manifestations of HlV infecťon. W: AlDS and other
manifestations of HlV ĺnfections. Red. Wormser GP' Fourth editlon. Elsevier (USA),
2004.
16Klein RS, Harris CA, Small CB, Moll B, Lesser M, Frĺedland GH. oral candidiasis in highrisk patients as the initĺal manifestation of the acquired immunodeficiency syndrome.
N Engl J Med 1984;31,1-:354-8.
17candidiasis or hairy leukoplakia among homosexual and bĺsexual men enrolled in
three prospective cohorts. AIDS 1994;8:73-79.
18
Wilcox cM. Esophageal disease ĺn the acquired immunodeficiency syndrome:
etiology, diagnosis, and management. Am J Med 1992;92:412-21'.
1s
Powderly WG, Gallant JE, Ghannoum MA, Mayer KH, Manarro EE, Perfect JR.
oropharyngeal candidiasis in patients wĺth HlV: suggested guidelines for therapy. AlDS
Res H um Retroviruses 19991 L8:L61.9-23.
20Patton LL, McKaig RG, Eron JJ Jl Lawrence HĘ Strauss RP' oraĺ hairy leukoplakia and
oral candidiasis as predictors of HIV viral load. AIDS 1.999;13:2I74-6.
21Weinert M, Grimem RM, Lynch DP' oral manifestatĺons of HlV infection' Ann lntern
Med 1996;125:485-96.
22Greenspan D, Greenspan JS. HlV-related oral dĺsease. Lancet 1996;348:729-33'
23Centers for Dĺsease Control and Prevention. 1993 revised classificaťon system for HlV
infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and
adults. M MWR 1992;41.:1,-19.
2a
Eman JC, Kovacs JA, Masur H i wsp. Ribosomal RNA sequence show Pneumocystis
carinii to be a member of the fungi. Nature 1988;334: 519-22.
4T
Bacchetťi Ę osmond D, Chaisson RE i wsp' Survival patterns of the first 500 patients
with AIDS in San Francisco. J lnfect Dis L988; I57:1'044-47,
26
Despommĺer DD, Gwadz RW, Hotez PJ. Pneumocystis carinii (Delanoe and Delanoe
I9I2). W: Parasitĺc diseases. Springer Verlag, New York, 1994'
27Simonds RJ, Hughes WI Feinberg JM, Navin TR. Preventing Pneumocystĺs carinii
25
pneumonia in persons infected with human immunodeficiency virus. Clin lnfect Dis
1995;21(Su ppl 1) :544-8.
28
Masur H, Michelis MA, Greene JB i wsp. An outbreak of community-acquired
Pneumocystis carinii pneumonia. lnitial manifestation of cellular immune dysfunction.
N Engl J Med L981;305:1.43I-8.
29
Davey RT Jľ; Masur H. Recent advances in the diagnosis, treatment, and prevention
of Pneu mocystis ca ri n i p neu mon ia. Anti m icrob Agents Che mother. 1-990; 3 4:499-504.
30Glatt AE, Chirgwĺn K, Landesman SH. Treatment of infections associated with human
immunodeficiency virus. N Engl J Med 1-988;318: 1439-48.
31
Hopewell PC. Pneumocystis carinii pneumonia: current concepts. W: Sande MA.
Volberding PA. The medical management of AIDS. W.B. Saunders Company, 1992.31
32
Hoffman C' opportunictic infections (ols). W: HlV Medicĺne 2005, red. Hoffmann C,
Rockstroh JK, Kamps BS. Steinhäuser Velag, 2005.
33
Opravil M, Marcinek B, Fuchs WA i wsp. Shortcomings of chest radiography in
detectĺng Pneumocystis carĺnii pneumonia. J Acquir lmmune Defic Syndr 1994;]:39-45.
3aSelwyn PA, Pomerantz AS, Durante A iwsp. Clinical predictors of Pneumocystls carinii
pneumonia, bacterial pneumonia and tuberculosis in HIV-infected patients. AIDS
i
1998;12:885-93.
Rogowska-Szadkowska D, Chlabĺcz S. Następstwa zakażenia ludzkim wirusem
upośledzenĺaodporności(HlV). Pol Merk Lek 2009;26:223-6.
36Jabłonowska E, Małolepsza E' Stopień akceptacji pacjentów HlV+ przeľ pracowników
35
słuzby zdrowie W regionie łódzkim W ocenie samych zakażonych. Wiad.
Lek.
2007;60:497-501.
Rogowska-Szadkowska D, ołtarzewska AM, Sawicka-Powierza J, Chlabicz S. Medical
Care of HIV-infected individuals in Poland: impact of stlgmatization by health care
workers, AIDS Care STDS 2008;22:8L-4.
3sCenters for Disease Control and Prevention. l-993 revised classification system for HIV
infection and expanded surveillance case definitron for AIDS among adolescents and
37
ad u lts. M MWR 1992;41;1,-19.
39Ancelle-Park R. Expanded European AlDS case definiťlon. Lancet L993;341":44L
a0European Centre for the Epidemiological Monitorĺng of AlDS. 1993 revision of the
European AlDS surveillance case defĺnition. AlDS Surveillance in Europe. Quarterly
Re port 1993. www, e u ro h iv. o rg/re port-37 I aids-e u ro-d efi n iti o n-e n g. pdf.
a1
Wnuk A, Szetela B, Bander D. Zasady testowania w kierunku HIV zalecenia.
W: Zasady opieki nad osobami zakaŻonymi HlV' Zalecenia Polskiego Towarzystwa
Naukowego AlDS, 2oI3. PTN AlDS, Warszawa, 20]-3. Coroczne aktualizacje zaleceń
udostępniane są na stronie Polskiego Towarzystwa Naukowego AlDS: http://www.
-
ptnaids. pl, w zakładce:,, Rekomendacje".
42
Notatki
43
Teksty:
Dorota Rogowska-Szadkowska
Zakład Medycyny Rodzinnej i Pielęgniarstwa Środowiskowego Uniwersytetu
Medycznego W Biaţmstoku
Jacek Gąsiorowski
Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza Wrocławskiego Centrum Zdrowia, Katedra
Chorób ZakaŹnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów odpornościowych
Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Redakcja językowa: lwona Gąsioľ, Anna Kaczmaľek
opracowanie grafiGzne i skład: Doľota Petľyk-Niedbalska
,,(...) uważam broszury: HIV/AIDS dla lekarzy rodzinnych, HIV/AIDS dla
pielęgniarek i połoŻnych, HlV/AlDs dla ginekologów orazulotkę HlV/AlDs
dla lekarzy rodzinnych zabardzo cenne pozycje, które poleciłabym wielu
specjalistom, nie tyIko bezpośrednim adresatom tych opracowań".
Brygida Knysz, dr hab. n. med. prof. nadzw.
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
Katedra i Kli nika Chorób Zakaźnych,
Chorób Wqtroby i Nabytych Niedoborow odpornościowych
,,Analizując szereg probIemów związanych z zakaŻeniem HlV można
wyróŻniĆ te szczególnle ważne (...): Wczesne rozpoznanie infekcji,
s kie rowa n ie osob y zakaŻonej do specja l styczneg o ośrodka medyczneg o
orazdochowa n ie tajem n icy leka rskiej/pie!ę9 n iarskiej.Tutaj, najważn iejszą
rolę odgrywają lekarze plerwszego kontaktu, lekarze ginekolodzy oraz
pielęgniarki i położne. (...) Te bardzo potrzebne poradniki powlnny
znaleźĆs ę w b i b l otec zce kaŻde g o p ra cown i ka m edyczn e g o".
i
i
i
Anna Boroń-Kaczmarska, prof. dr hab. n. med.
ŚI qski ) niwersytet Medyczny
Katedra ioddział Kliniczny Chorób Zakaźnych w Bytomiu
t
çĺâ\o*"oľ"n7rl.lh
Agenda Ministra Zdrowia
ISBN: 83-87068-47'0
Egzempla rz bezpłatny sfi nansowa ny przez
Krajowe Centľum ds. AlDS ze środków Ministerstwa Zdrowia
www.aids.gov.pl
Poľtal edukacyjny Krajowego Centrum ds. AlDs
www.hiv-aids.edu.pl
Telefon Zaufania HIV/AIDS 22 6928226lub 801 888 448*
*połączenie płatne tylko za pierwszą minutę