Burmistrz Mikołowa WNIOSEK o zmianę licencji na wykonywanie

Mikołów, dnia ............................
Burmistrz Mikołowa
WNIOSEK
o zmianę licencji na wykonywanie
transportu drogowego TAKSÓWKĄ
1.
Oznaczenie przedsiębiorcy
- ............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Numer boczny taksówki ................................................................................................................................
2.
Miejsce zamieszkania, siedziby:
a) kod , miejscowość
- ........ - .............
b) ulica, numer
- ......................................................................................................
d) telefon
3.
REGON
4.
NIP
..........................................................................
- ..................................... fax: ........................................................
- .........................................................................................
- ......................................................................................................
5.
Numer w rejestrze przedsiębiorców/Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalnosci
....................................................
Gospodarczej/ albo w ewidencji działalności gospodarczej :
z powodu zmiany (zaznacz właściwe)
a) nazwy firmy/imienia i nazwiska
b) siedziby firmy/adresu zamieszkania
c) pojazdu




numer nadwozia ...................................................
numer rejestracyjny ..............................................
d) numeru w KRS/CEIDG/EDG

6. W załączeniu przedkładam następujące dokumenty:
a ) kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu z wpisem dopuszczenia do ruchu jako taksówki 
osobowej (w przypadku, gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu – również dokument
potwierdzający prawo przedsiębiorcy do dysponowania nim),

b) kopię świadectwa legalizacji taksometru,
c) potwierdzenie dokonania wpłaty w wysokości ........................... zł
na konto Urzędu Miasta Mikołów Mikołowski Bank Spółdzielczy w Mikołowie
87 84360003 0000 0000 0071 0325 lub w kasie Urzędu Miasta Mikołów Rynek 16 (sala nr 1).
Mikołów, dnia ..............................
....................................................
imię i nazwisko wnioskodawcy ( pieczęć firmy )
...........................
podpis
Opłata za licencję na wykonywanie krajowego drogowego taksówką zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 4 grudnia 2007 r.
w sprawie wysokości opłat za czynności administracyjne związane z wykonywaniem przewozu drogowego oraz za egzaminowanie i wydanie
certyfikatu kompetencji zawodowych (Dz.U. z 2007 r. nr 235 poz.1726).
Opłata w zł od każdego pojazdu
obszar gminy
okres ważności licencji w latach
od 2 do 15
powyżej 15 do 30
powyżej 30 do 50
200
250
300
Za zmianę licencji pobiera się opłatę w wysokości 10 % opłaty j.w., stanowiącej podstawę do obliczenia opłaty
jak za udzielenie licencji.