docDruk comiesięcznego rozliczenia zwrotu kosztów przejazdu
download 
Reklamacja Transkrypt
Druk comiesięcznego rozliczenia zwrotu kosztów przejazdu
POWIATOWY URZĄD PRACY w Lidzbarku Warmińskim ul. Dębowa 8, 11-100 Lidzbark Warmiński tel./fax 89 767 33 39, 89 767 35 66 email: [email protected] ............................................ (miejscowość i data) ................................................ (imię i nazwisko) ................................................ ................................................ (adres zamieszkania) Powiatowy Urząd Pracy w Lidzbarku Warmińskim Rozliczenie faktycznie poniesionych kosztów przejazdu Na podstawie art. 45 ust. 1 wnoszę o zwrot kosztów przejazdu za miesiąc ................... 2014 r. w wysokości ....................... zł z tytułu skierowania na staż finansowany w ramach projektu pt. „Inwestuj w siebie” Poddziałanie 6.1.1 PO KL. Kwota powyższa wynika z przejazdu w rozliczanym miesiącu z miejsca zamieszkania .................................................... do miejsca odbywania stażu ………………………………… (miejscowość) (miejscowość) i powrotu. - najtańszym, dogodnym środkiem transportu tj.: ........................................................................ (środek transportu) …………………………………. ………………….. = …………………….…… ………………………………….. ………………….. = ……………………..…… ……………...…... = ……………………………...….. X Cena biletu ilość biletów …………….…………… koszty przejazdu - w przypadku przejazdu samochodem/motorem/skuterem* cenę najtańszego biletu na wnioskowanej trasie przemnożoną przez liczbę dni roboczych, wynikających z listy obecności. ……………………………………. Dzienny koszt przejazdu X ……………….….. = ………………………….. ilość dni stażu * właściwe podkreślić Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki koszty przejazdu POWIATOWY URZĄD PRACY w Lidzbarku Warmińskim ul. Dębowa 8, 11-100 Lidzbark Warmiński tel./fax 89 767 33 39, 89 767 35 66 email: [email protected] Oświadczam, że uzyskany przeze mnie przychód w miesiącu ..................... 20... r. nie przekroczył 200% minimalnego wynagrodzenia za pracę. ...................................................................... (podpis osoby składającej rozliczenie) Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym rozliczeniu są prawdziwe. ...................................................................... (podpis osoby składającej rozliczenie) UWAGA! W przypadku, gdy faktura potwierdzająca poniesienie kosztu zakupu paliwa będzie niższa niż kwota wskazana w rozliczeniu, zwrotowi podlegać będzie kwota faktycznie poniesionych kosztów wykazanych na fakturze. Załączniki: 1. 2. Dokumenty potwierdzające poniesione koszty przejazdu (rachunek lub oryginały biletów, a w przypadku przejazdu własnym lub użyczonym środkiem transportu faktury za paliwo). Kserokopia listy obecności za miesiąc, którego dotyczy zwrot. Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki
