DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady budowlane i

WZÓR FORMULARZA
DEKLARACJA W SPRAWIE DODATKOWEJ USŁUGI ŚWIADCZONEJ PRZEZ GMINĘ W ZAKRESIE
ODBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH OD WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH
ORAZ OPŁATY ZE TĘ USŁUGĘ
Dzień-Miesiąc-Rok
__ __
__ __
__ __ __ __
Podstawa prawna
Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w
gminach (tekst jednolity: Dz.U.2013r. poz. 1399 –ze zmianami)
Składający
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości
zamieszkałych na terenie Gminy Proszowice, którzy chcą skorzystać
z dodatkowej usługi.
Termin składania
Wniosek należy złożyć co najmniej 14 dni przed planowanym
terminem zbierania odpadów budowlanych i rozbiórkowych.
Miejsce składania
Urząd Gminy i Miasta Proszowice ul. 3 Maja 72, 32-100 Proszowice
Nazwa i adres organu, do
Burmistrz Gminy i Miasta Proszowice, ul. Maja 72, 32-100
którego należy złożyć deklarację Proszowice
Rodzaj usługi
podstawienie worka big-bag i odbiór odpadów budowlanych i rozbiórkowych wyodrębnionych z
odpadów komunalnych (prace remontowo-budowlane systemem gospodarczym bez korzystania z
usług firm remontowo-budowlanych
Planowany termin zbierania (wytworzenia) odpadów budowlanych i rozbiórkowych
dzień, miesiąc, rok) __ __ __ __ __ __ __ __
Dane identyfikacyjne - osoba fizyczna
Nazwisko
Imię
PESEL
Nr telefonu *
Adres e-mail
DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady budowlane i rozbiórkowe
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
ADRES DO KORESPONDENCJI – jeżeli jest inny niż adres nieruchomości
1
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Poczta
Adres e-mail
Dane identyfikacyjne -pozostałe podmioty
Nazwisko i imię/pełna nazwa
Nazwa skrócona
Nr KRS/NIP
Klasa PKD
Nr telefonu
Adres e-mail
Osoby upoważnione do reprezentowania, podstawa umocowania, sposób reprezentacji
OPŁATA ZA DODATKOWĄ USŁUGĘ
Ilość pojemników big-bag (szt.)
……………….. szt
Stawka opłaty za podstawienie pojemnika big-bag na okres 5 dni
i odebrania i zagospodarowania odpadów budowlanych i rozbiórkowych
(w ilości nie przekraczającej 1 tony)
Należność do zapłaty (ilość pojemników razy stawka)
30,00 zł
……………… zł
Słownie: ………………………………………………………………………………………………….………………………
Data
……………………………………………
Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej)
…………………………………………………………………………………………………………………..
POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami
ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz.
1619 – z późn. zm.)
* Wyrażam zgodę na otrzymywanie powiadomień za pomocą komunikatorów SMS.
2