KARTA DO GŁOSOWANIA Oświadczam, że jestem mieszkańcem

Załącznik Nr 5
do Zarządzenia Nr 13/2016
Burmistrza Barlinka
z dnia 25 stycznia 2016 r.
KARTA DO GŁOSOWANIA
Prosimy o wybranie jednego - Państwa zdaniem - najważniejszego projektu/zadania, które
powinno zostać zrealizowane w 2017 roku w ramach Budżetu Obywatelskiego Barlinka. Wyboru
zadania dokonujemy poprzez postawienie znaku „X” w kolumnie Wybór. Głos można oddać
wyłącznie na 1 zadanie.
PROJEKTY/ZADANIA (maksymalnie 1 wybór z listy)
LP.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nazwa projektu/zadania
Wybór
Przebudowa i modernizacja budynku Przychodni Lekarskiej przy ul.
Szpitalnej 11 w Barlinku z elementami dostosowania dla potrzeb osób
niepełnosprawnych
Projekt zagospodarowania terenu obejmujący wykonanie miejsc
parkingowych oraz utwardzenie ciągów pieszych.
Teren od ul. Niepodległości 10 do ul. Odrzańskiej 1 w Barlinku
Projekt zagospodarowania terenu obejmujący wykonanie miejsc
parkingowych oraz utwardzenie ciągów pieszych.
Teren od ul. Niepodległości 34 do ul. 31 Stycznia 1 w Barlinku
Budowa pomostu rekreacyjno-widokowego w miejscu byłego pomostu
ośrodka PUM
Projekt zagospodarowania terenu obejmujący wykonanie parkingu
samochodowego oraz utwardzenie ciągów pieszych.
Teren od ul. Niepodległości 45 do ul. Jeziornej 6 w Barlinku
Street workout park (siłownia zewnętrzna)
Oświetlenie ulicy Myśliborskiej w Moczkowie
„Stop dla hałasu w sali sportowej w czwórce”
Oświadczam, że jestem mieszkańcem Gminy Barlinek uprawnionym do udziału w głosowaniu
na projekty złożone w ramach Budżetu Obywatelskiego Barlinka na 2017 rok, a podane
przeze mnie dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym.
………………………………………………
(własnoręczny podpis)
Dane respondenta (proszę wypełnić)
Imię:..........................................................................
Nazwisko:.................................................................
PESEL:
Dane osobowe zbierane i przetwarzane
są na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 4
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U.
2015r. poz. 2135, z późn. zm.) w celu
weryfikacji poprawności danych w
ramach
prowadzonych
konsultacji
społecznych
dotyczących
Budżetu
Obywatelskiego Barlinka na 2017 rok.
Dane będą przetwarzane w zbiorze
roboczym i zostaną usunięte po
zakończeniu konsultacji społecznych
dotyczących Budżetu Obywatelskiego
Barlinka na 2017 rok.