Zlecenie 2016-b 01.07 - Powiatowa Stacja Sanitarno

Załącznik nr 4
do L-PS-04 wyd. 9 z dnia 01.07.2016
wersja strony A, data wersji strony 01.07.2016
Strona 1/2
ZLECENIODAWCA
......................., dnia …………………….
(Nazwisko i imię lub nazwa firmy i adres)
Powiatowa Stacja
Sanitarno-Epidemiologiczna
44-100 Gliwice, ul. Banacha 4
Oddział Laboratoryjny
41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 64
……………………………………………………..……………………….…….
……………………………………………………..…………………..…….….
…………………………………………………..……………..………….…….
NIP…………………………………………….…….
ZLECENIE
Zlecam wykonanie analizy wody w zakresie:
mikrobiologicznym
fizykochemicznym
badanie próbki wody w celu określenia zgodności z obowiązującymi przepisami1,2,3)
Cel badania:
badanie próbki wody w celu oznaczenia jej składu
inne ………………………………………………………………………………………………..
Pobranej dnia: …………………………………………..……………………. o godzinie ………………………………..…………………………………..……..
Miejsce pobrania próbki: (nazwa, adres obiektu) ……………………..…………………………………………………………..…………..………………….……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…...…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Punkt pobrania próbki: (lokalizacja kranu/hydrantu ) …………………………...………………………………………………………………………….……..…
Rodzaj próbki:
woda przeznaczonej do spożycia
Próbka pobrana przez:
woda w niecce basenowej
woda ciepła
inne………………………………..……
kwalifikowany próbkobiorca PPIS.……........................................................................................................................................
kwalifikowany próbkobiorca klienta..................................................................
przedstawiciel klienta.................................................................................
…………………………..………
podpis i/lub pieczątka zleceniodawcy
PRZEGLĄD ZLECENIA
NR PRÓBKI:
…....…/S
NR ZLECENIA: L/BŚ-…………/16/S
Próbkę dostarczono dnia: …………………...……………………. o godzinie……….….……………………………...…..………………….……………
Stan próbki:
dobry
niewłaściwy
ważność sterylizacji butelki mikrobiologicznej ……...…………………………..……
…………………………………………………………………...……………………………………………………………...…………………………………………………
Termin realizacji zlecenia: ……………………………………………………..……………………………………………………………………………………
Ocena stanu WPiB:
odpowiedni do realizacji zlecenia
nieodpowiedni do realizacji zlecenia
Osoba do kontaktu: (nazwisko i imię, telefon, e-mail) …………………….…………………….……………………………………………………………………..
Wstępna kalkulacja kosztów: ………………….
opłata w kasie PSSE Gliwice
przelew pocztowy
przelew bankowy
Czy w sprawozdaniu podać niepewność wyników, dla których została oszacowana?
badania mikrobiologiczne
tak
nie
badania fizykochemiczne
tak
nie
Liczba egzemplarzy sprawozdania: …………………………w tym dla klienta…………………………...…………………………………………..
Sposób odbioru sprawozdania:
1.
2.
3.
osobisty Gliwice / Zabrze
inne
…………………………………………………. ………. ..
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13.11.2015 w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi (Dz. U. z 2015r. poz. 1989)
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 08.04.2011 w sprawie prowadzenia nadzoru nad jakością wody w kąpielisku i miejscu wykorzystywanym do kąpieli (Dz. U. Nr 86, poz. 478 z 2011)
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 09.11.2015 w sprawie wymagań, jakim powinna odpowiadać woda na pływalniach (Dz. U. z 2015r. poz.2016)
Załącznik nr 4
do L-PS-04 wyd. 9 z dnia 01.07.2016
wersja strony A, data wersji strony 01.07.2016
Strona 2/2
Uzgodnienia dotyczące metod badawczych:
- objętych zakresem akredytacji PCA nr AB 514
Rodzaj oznaczenia
Mętność
Barwa
Stężenie jonów wodoru (pH)
Przewodność
Metoda badawcza
PN-C-04576-4:1994
PN-EN 26777:1999
PN-ISO 6332:2001
PN-EN 27888: 1999
Twardość ogólna
PN-ISO 6059: 1999
Chlorki
PN-ISO 9297: 1994
Wapń
PN-ISO 6058:1999
Magnez
PN-C-04554-4:1999
Bakterie grupy coli
Escherichia coli
PN-EN ISO 9308-1: 2014-12
Paciorkowce kałowe –
Enterokoki kałowe
PN-EN ISO 7899-2:2004
Azotyny
Azotany
Żelazo
Mangan
Glin (aluminium)
L/BŚ-PB-10 wyd. 5: 08.06.2012
Test Spectroquant nr 14548 Merck
L/BŚ-PB-11 wyd. 5: 08.06.2012
Test Spectroquant nr 14557 Merck
Siarczany
Fluorki
Bakterie grupy coli
Escherichia coli
Roz. Min. Zdr. z dn. 13.11.2015 w sprawie
jakości wody przeznaczonej do spożycia przez
ludzi(Dz.U. z 2015r. poz. 1989)
PN-EN ISO 9308-2:2014-06
Metoda Colilert
Legionella
PN-EN ISO 11731-2:2008
Clostridium perfringens
łącznie ze sporami
Metoda badawcza
Jon amonowy
Azotyny
Żelazo
L/BŚ-PB-01 wyd.6: 08.06.2012
Test Spectroquant nr 14752 Merck
L/BŚ-PB-03 wyd.5: 08.06.2012
Test Spectroquant nr 14776 Merck
PN-82/C-04576/08
Norma nieaktualna
L/BŚ-PB-04 wyd. 6: 08.06.2012
Test Spectroquant nr 14761 Merck
L/BŚ-PB-05 wyd. 6: 08.06.2012
Test Spectroquant nr 14770 Merck
L/BŚ-PB-17 wyd. 2: 02.02.2012
Test Spectroquant nr 14825 Merck
PN-EN ISO 9308-1: 2014-12
Jon amonowy
Rodzaj oznaczenia
PN-EN ISO 7027:2003
PN-EN ISO 7887:2012
PN-EN ISO 10523:2012
Gronkowce koagulazo-dodatnie
Metodyka PZH ZHK-2007
Pseudomonas aeruginosa
Ogólna liczba
mikroorganizmów
w 36 ± 2ºC po 48h
Ogólna liczba
mikroorganizmów
w 22 ± 2ºC po 72h
PN-EN ISO 16266:2009
PN-EN ISO 6222:2004
PN-EN ISO 6222:2004
Bakterie grupy coli
PN – ISO 9308-1:1999 1,2)*
Norma nieaktualna
Escherichia coli
PN – ISO 9308-1:1999 1,2)*
Norma nieaktualna
- poza zakresem akredytacji PCA
Chlor wolny
Test Spectroquant nr 100598 Merck
Ogólna liczba mikroorganizmów
w 36 ± 2ºC po 24h
Chlor związany
Test Spectroquant nr 100602 Merck
Smak
Potencjał redox
L/BŚ-PB-15 wyd. 3: 03.06.2016
Zapach
Utlenialność
PN-EN ISO 8467:2001
Kwas izocyjanurowy
PN-EN ISO 6222: 2004
z wyłączeniem punktu 8.2
PN-72/C-04557
Norma nieaktualna
PN-72/C-04557
Norma nieaktualna
Test Spectroquant nr 19253 Merck
*Metoda badawcza inna niż wskazana w obowiązujących przepisach. Wyniki z badań będą nieprzydatne do oceny zgodności w obszarze regulowanym.
Inne uzgodnienia z klientem:
Klient zapoznał się z zakresem akredytacji laboratorium w zakresie zleconych badań .
Zakres Akredytacji Nr AB 514 wydany przez PCA, wyd. nr 18 z dnia 23.06.2016 r.
Informacja o jakości próbki wody wydana przez PPIS w Gliwicach:
tak
nie
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zapoznałem się z wytycznymi pobierania próbek:
tak
nie
nie dotyczy
Laboratorium nie odpowiada za pobranie próbki.
Personel Laboratorium ma umiejętności i doświadczenie niezbędne do realizacji wykonywanych badań.
W przypadku niewłaściwego stanu próbki badanie wykonywane jest na wyraźne życzenie klienta, a fakt ten odnotowuje się w sprawozdaniu z badań z adnotacją:
„Uzyskany wynik może być niemiarodajny”.
W przypadku stwierdzenia, że otrzymane wyniki zagrażają zdrowiu lub życiu ludzi powiadamia się właściwego Inspektora Sanitarnego za pośrednictwem PPIS
w Gliwicach.
Pracownicy Oddziału Laboratoryjnego zobowiązują się do zachowania poufności, tożsamości klienta, rodzaju zlecenia i wyników badań.
Klient ma prawo uczestniczyć w badaniach w charakterze świadka po spełnieniu wymagań laboratorium.
Klient ma prawo złożyć pisemną skargę w terminie 14 dni od chwili otrzymania sprawozdania z badań (w przypadku przekazania klientowi sprawozdania z badań
poleconą przesyłką pocztową decyduje data stempla pocztowego). W przypadku skargi nieuzasadnionej kosztami postępowania zostanie obciążony klient.
Klient ma prawo do informacji o postępie prac oraz do korzystania z doradztwa, sugestii i pomocy Laboratorium w trakcie realizacji zlecenia.
Decyzja o przyjęciu zlecenia: klient poinformowany o uzgodnieniach zawartych w przeglądzie.
zlecenie przyjęte
Przeglądu zlecenia dokonał
………………………..………………………
data, podpis
zlecenie nieprzyjęte
Klient
………………………..………………………
data, podpis