karta zgłoszenia - SITK RP oddział w KRAKOWIE
Transkrypt
karta zgłoszenia - SITK RP oddział w KRAKOWIE
8. TAK/NIE* - Zgłaszam rezerwację na bezpłatny przejazd autobusem z Krakowa do Hotelu Mercure KASPROWY ZAKOPANE w dniu 30.11.2016 r. Odjazd autokaru z Placu Matejki w Krakowie około godziny 10.00. Szczegóły wyjazdu zawarte będą w komunikacie nr 2. 9. TAK/NIE* - Zgłaszam rezerwację na bezpłatny przejazd autobusem z Zakopanego do Krakowa w dniu 02.12.2016 r. Odjazd autokaru z parkingu Hotelu Mercure KASPROWY ZAKOPANE około godziny 13.00- 13.30. Szczegóły wyjazdu zawarte będą w komunikacie nr 2. *) niepotrzebne skreślić ZOBOWIĄZANIE FINANSOWE KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA w XV Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo - Technicznej NOWOCZESNE TECHNOLOGIE I SYSTEMY ZARZĄDZANIA W TRANSPORCIE SZYNOWYM HOTEL MERCURE KASPROWY ZAKOPANE 30 LISTOPADA - 02 GRUDNIA 2016 R. ...................................................................................................................................... PIECZĘĆ FIRMOWA PŁATNIKA LUB DANE DO WYSTAWIENIA FAKTURY VAT WRAZ Z NR NIP Dane identyfikacyjne osoby zgłoszonej: 1. Nazwisko i imię ................................................................................................. Zgłaszam uczestnictwo Pani/Pana .......................................................................... 2. Tytuł naukowy ................................................................................................... w XV Ogólnopolskiej Konferencji Naukowo - Technicznej: 3. Stanowisko ........................................................................................................ NOWOCZESNE TECHNOLOGIE I SYSTEMY ZARZĄDZANIA W TRANSPORCIE SZYNOWYM Należność za uczestnictwo ........... osoby/osób w wysokości ................... zł (słownie:................................................................................................................. ..............................................................................................................................) zobowiązuję się przekazać na konto: SITK RP Oddział w Krakowie, BANK PEKAO S.A. nr rachunku: 43 1240 4722 1111 0000 4859 0666 w terminie do 10.11.2016 r. 4. Nazwa i dokładny adres instytucji zatrudniającej ............................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ NIP .................................................................................................................... 5.Tel. służb ..........................................Tel. kom.................................................... e-mail ..................................................................................................................... Nr. Ewid. Członka Izby Budowlanej...................................................................... 6. Zgłaszam referat na temat (tytuł) ...................................................................... ................................... Gł. Księgowy ............................................. Dyrektor Kartę zgłoszenia należy przesłać na adres e-mail [email protected] lub fax 12 659 0076. UWAGI: 1. Ewentualnej rezygnacji z uczestnictwa prosimy dokonać pisemnie na adres SITK RP Oddział w Krakowie do dnia 20.11.2016 r. W przeciwnym wypadku, nie będzie możliwy zwrot kosztów uczestnictwa. 2. Informujemy równocześnie, że Pana/Pani dane osobowe zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 r. o ochronie danych osobowych zostaną wykorzystane wyłącznie zgodnie z przeznaczeniem, dla którego zostały udostępnione. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 7. Będę korzystał/a z następujących środków audiowizualnych: rzutnik multimedialny, rzutnik do slajdów, wideo, inne ……………………………….. …………………………............................................................................................. .............................................................................................................................................