SSM-D-1
Transkrypt
SSM-D-1
SSM-D-1 Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego Opłata skarbowa: nie pobiera się ..................................................................... (miejscowość, data) ........................................................ (imię i nazwisko składającego deklarację) ...................................................... (dokładny adres) za okres ................................................................................................................. (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: 1. Imię i nazwisko ........................................................................................................................................ wnioskodawca, data urodzenia .................................................................................................................................................................... 2. Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................. stopień pokrewieństwa ............................................................. data urodzenia .............................................................. 3. Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................... ... stopień pokrewieństwa............................................................ data urodzenia ................................................................ 4. Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................. stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................... 5. Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................. stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................... 6. Imię i nazwisko ...................................................................................................................................................... ............ stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................... 7. Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................. stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................... 8. Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................. stopień pokrewieństwa ............................................................ data urodzenia ............................................................... Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. Imię i nazwisko, miejsce pracy - nauki 1 2 SSM-D-1 (01) Źródła dochodu 3 Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego Wysokość dochodu 4 Strona 1 z 2 1 2 3 4 Razem dochody gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi............................... zł, to jest miesięcznie ..................... zł. WAŻNE! Za dochód uważa się wszelkie przychody pomniejszone o koszty uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne , rentowe i chorobowe (brutto). Do dochodów zalicza się w szczególności dochody z tytułu: - pracy, działalności gospodarczej, umów zlecenia lub o dzieło, - dodatków pielęgnacyjnych, rodzinnych i wychowawczych - świadczeń otrzymanych z powodu odbywania przez członka gospodarstwa domowego służby wojskowej lub zastępczej - środków za rozłąkę oraz innych świadczeń wypłacanych załogom pływającym, - świadczeń z pomocy społecznej, - prowadzenia gospodarstwa rolnego, ustalone z zastosowaniem hektarów według zasad określonych w przepisach o podatku rolnym, - alimentów, stypendiów, emerytur i rent, w tym rent zagranicznych, - dywidend i innych periodycznie uzyskiwanych dochodów, zwłaszcza z najmu lub dzierżawy , praw autorskich lub wykonywania wolnych zawodów oraz - oszacowanych przez wnioskodawcę dochodów z ryczałtu ewidencjonowanego i karty podatkowej Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem (łam) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku. ...................................... .................................................... (podpis przyjmującego) (podpis składającego deklarację) Objaśnienia: 1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą. 2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. SSM-D-1 (01) Deklaracja o wysokości dochodów członków gospodarstwa domowego Strona 2 z 2