imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon

/miejsce, data/
/imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon/
/imię i nazwisko pełnomocnika, adres, telefon/
WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH
/przykład/
dla przedsięwzięcia polegającego na: /…/, które zgodnie z § /…/ ust. 1 pkt /…/
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010 r. w sprawie określenia rodzajów
przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. Nr 213, poz. 1397 ze zm.),
kwalifikuje się jako planowane przedsięwzięcie mogące zawsze/potencjalnie1 znacząco
oddziaływać na środowisko. Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie niezbędna
do uzyskania decyzji /…/2.
/podpis wnioskodawcy/
Załączniki:
1. Karta informacyjna przedsięwzięcia (3 egzemplarze + forma elektroniczna) lub raport
o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko (3 egzemplarze + forma
elektroniczna)3;
2. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmująca
przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmująca
obszar, na który będzie ono oddziaływać lub mapa sytuacyjno-wysokościowa w skali
umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, na którym
zaplanowano przedsięwzięcie, oraz obejmująca obszar, na który będzie ono
oddziaływać4;
3. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie
realizowane przedsięwzięcie oraz obszar, na który będzie ono oddziaływać5;
4. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego albo
informacja o braku takiego planu6.
1
W przypadku przedsięwzięć wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia należy wybrać pierwszą opcję: zawsze.
Dla przedsięwzięć wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia przeznaczono drugą opcję: potencjalnie.
2
Należy tu wskazać rodzaje decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r.
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o
ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013 r., poz. 1235 ze zm. – zwanej dalej „ustawą ooś”), przed
którymi należy uzyskać decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach.
3
Z reguły kartę informacyjną przedsięwzięcia załącza się do wniosku dla przedsięwzięć mogących potencjalnie
znacząco oddziaływać na środowisko (wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia) zaś raport będzie składany
razem z wnioskiem tylko dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko
(wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia).
4
Mapa sytuacyjno wysokościowa będzie dołączana tylko dla przedsięwzięć ubiegających się o koncesje
geologiczne lub decyzje określające szczegółowe warunki wydobywania kopalin, zaś mapa ewidencyjna stanowi
załącznik do wniosków o decyzje o środowiskowych uwarunkowaniach dla pozostałych przedsięwzięć.
5
Z zastrzeżeniem art. 74 ust. 1a – 1c ustawy ooś.
6
Wyrys i wypis z planu lub informacja o jego braku będzie załączana do wniosku tylko w przypadku
przedsięwzięć, dla których organem prowadzącym postępowanie będzie regionalny dyrektor ochrony
środowiska (poza drogami publicznymi, liniami kolejowymi o znaczeniu państwowym, przedsięwzięciami Euro
2012 i przedsięwzięciami wymagającymi koncesji na poszukiwanie i rozpoznawanie złóż kopalin).