Zarządzenie nr 17/2011 Dyrektora Generalnego Służby Więziennej

,tN
ZARZADZENIE
NR ...'!f......t201 1
DyrektoraGeneralnegoSluiby Wiqziennej
z dnia )
t^*cor.
,L
2011r.
,t6L
w sprawie rodzajow dokumentacji podstawowych jednostek sluiby
medycynypracy Stuiby Wigziennej,sposobu jej prowadzenia,udostqpniania
i przechowywaniaoraz wzorow stosowanych dokument6w w profilaktycznej
opiece zdrowotnej sprawowanej wobec funkcjonariuszy Slu2by Wiqziennej
Na podstawie
art. 11 ust. 1 pkt 11 ustawyz dniag kwietnia
2010r. o Slu2bie
(Dz.U. Nr 79, poZ.523,Nr 182,poz.1228,Nr 238,poz.1S7B)zarzqdza
Wigziennej
sig,co nastgpuje:
Rozdzial 1
Przepisyog6lne
$ 1. ZarzqdzenieokreSla:
1) rodzajedokumentacjimedycznej,w tym psychologicznej,prowadzonej
przez podstawowe jednostki slu2by medycyny pracy Slu2by
Wiqziennej,
zwanejdalej,,dokumentacj4";
2) sposobprowadzenia,
udostgpniania
i przechowywania
dokumentacji,
3) wzorystosowanychdrukow.
$ 2. Dokumentacjgstanowiindywidualnaoraz zbiorczadokumentacjamedyczna
ipsychologiczna.
Rozdzial 2
Dokumentacjaindywidualna
indywidualn4
stanowi:
$ 3. 1. Medycznqdokumentacjg
- wzor kartyokreSlazalqcznlkNr 1 do
1) kartabadaniaprofilaktycznego
zarzqdzenia',
2) skierowanie na
konsultac.jg lub badanie psychologiczne wtaz
z zaiwiadczeniemo wyniku konsultacjilub badaniapsychologicznego;
3) za6wiadczenie lekarskie wydawane
Wigziennej;
t,
U-!t'
funkcjonariuszowi Slu2by
4) kopia orzeczeniakomisjilekarskiejpodleglejministrowiwla6ciwemudo
spraw wewngtrznych, zwan4 dalej ,,komisjq lekarskq MSW|A',
ptzekazana ptzez kierownika jednostki organizacyjnej Slu2by
Wiqziennej.
2.
Do karty badania profilaktycznegodol4cza siq skierowanie na badanie
profilaktyczne,wystawione przez kierownika jednostki organizacyjnej Sluzby
Wiqziennejlub przezosobg upowa2nion4przeztego kierownikazawieraj4ce:
jakiema byc wykonane;
1) okreSlenie
rodzajubadaniaprofilaktycznego,
2) okre6leniestanowiskaslu2bowego,na ktorymfunkcjonariuszpeini lub
bgdziepeinilslu2bg;
3) informacje o wystepowaniu na stanowisku slu2bowym czynnik6w
szkodliwychlub uciqzliwychdla zdrowia;
4) aktualnewynikibadarii pomiar6wczynnik6wszkodliwych
dla zdrowra,
wykonanychna danymstanowisku.
3. Wzor skierowania na konsultacjg lub badanie psychologicznewraz
z za|wiadczeniemo wyniku konsultacjilub badania psychologicznego,o kt6rym
mowa w ust. '1 pkt 2, okresla zalEcznikNr 2 do zarzqdzenia.
4. \Nz6r zaSwiadczenialekarskiego,o ktorym mowa w ust. 1 pkt 3, okre5la
zalqcznikNr 3 do zarzqdzenta.
5. Dokumentacjg,o kt6rej mowa w g 3 ust. 1 zalqcza sie do karty badania
p rofilaktycznegof unkcjonariusza.
dokumentacjg
indywidualnq
stanowiw szczegolno6ci:
$ 4. 1. PsychologicznE
1) kartabadaniapsychologicznego- Cze56| Metryczka,kt6rejwz6r
stanowizalqcznikNr 4 do zarzqdzenia;
- Cze6cll Badanie,kt6rejwz6r
2) karia badaniapsychologicznego
stanowizalqcznikNr 5 do zarzqdzenia;
3) kserokopiaskierowaniawraz z zatwiadczeniemo wynikukonsultacji
lub badaniapsychologicznego,
o kt6rym mowa w S 3 ust. 1 pkt 2;
4) materialystanowiqcemetodebadari,w szczegolnoici:
a) wywiad,
b) badaniatestoweiankietowe(test i/lubankieta,wynik, interpretacja),
c) notatkiz rozmowindywidualnych.
2. Dokumentacja,o ktorejmowa w ust. 1 pkt 2 zawiera:
1) pieczqijednostki,date i miejscebadania,
2) danez wywiadui dokumentacji;
3) diagnozqproblemowq;
4) wnioski/zalecen
ia;
5) wynikbadaniapsychologicznego.
3. Dokumentacjg,
o kt6rejmowaw ust. 1 pkt 4 zalqczasiq do Kartybadania
- Czg56ll Badanie.
psychologicznego
Rozdzial3
Dokumentacjazbiorcza
$ 5. Dokumentacjqzbiorczqstanowi4:
1) rejestrwydawanychzaSwiadczeri
lekarskichz badanprofilaktycznych;
2) rejestr podejrzef, rozpoznan i stwierdzen zwiqzku poszczeg6lnych
chor6bze slu2bq;
3) ksiggakonsultacjii badarispecjalistycznych;
4) rejestrbadaripsychologicznych
;
5) rejestrinnychwydawanychzaSwiadczeir.
o ktorychmowa w g 5 pkt 1 zawiera.
$ 6. 1. Rejestrwydawanychza6wiadczerl,
1) liczbgporzqdkowq;
2) dane identyfikujqcefunkcjonariusza,
kt6remuwydano zaSwiadczenieimigi nazwisko,symbolnumeryczny
identyfikujqcy
osobg(PESEL);
3) nazwg i adres jednostki organizacyjnejSlu2by Wigziennej,w ktorei
pelnislu2bq;
badanyfunkcjonariusz
4) okreSlenie
rodzajuwydanegozaSwiadczenia;
5) datgwydaniazaSwiadczenia;
6) potwierdzenieodbioruzaSwiadczenia;
7) datg i treScorzeczeniakomisjilekarskiejMSW|A;
8) uwagi.
2. Adnotacje, o ktorych mowa w ust. 1 pkt 7 dotyczq funkcjonariuszy
kierowanychna komisjelekarskqna wniosekmedycynypracy.
S 7. Rejestrpodejrzen,rozpoznani stwierdzenzwiqzkuposzczegolnychchor6b
ze slu2bqzawiera:
1) liczbQporzqdkowq;
2) nazwiskoi imigfunkcjonariusza;
3) PESEL;
4) adreszamieszkania;
pelni lub pelnilsluZbg;
5) jednostkgorganizacyjnq,
w kt6re.ifunkcjonariusz
podejrzeniazwiqzkuchorobze slu2b4;
6) datg zarejestrowania
7) datq orzeczeniakomisjilekarskiejo rozpoznaniuistwierdzeniuzwiqzku
poszczeg6lnych
chorobze slu2bqlub brakupodstawdo rozpoznaniai
stwierdzeniazwiqzkutych chorobze stu2bq.
ibadafi specjalistycznych
zawiera:
$ 8. Ksiggakonsultacji
1) liczbqporzqdkowq;
2) dane identyfikujqcefunkcjonariusza,kt6remu wydano skierowaniena
konsultacjg
lub badanie(imigi nazwisko,numerPESEL);
3) nazwgi adresjednostkiorganizacyjnej
StuzbyWigziennej,w ktorej
badanyfunkcjonariuszpelnisluzbg;
4) rodzajzleconejkonsultacjilub badaniaspecjalistycznego.
zawiera:
$ 9. Rejesirkonsultacjilub badaf psychologicznych
1) liczbeporzqdkow4;
2) dane identyfikujqcefunkcjonariuszakt6remu wydano skierowaniena
badanie(imigi nazwisko,numerPESEL);
3) nazwqi adresjednostkiorganizacyjnej
SluzbyWigziennej,w kt6rej
petnislu2bg;
badanyfunkcjonariusz
4) dane osoby kierujqcejna konsultacjg;
porady),
5) datg badania(konsultacji,
6) adnotacjeo rodzajuporady:
7) uwagi.
$ 10. Rejestr zaSwiadczen,o ktorych mowa w $ 5 pkt 5 zawiera elementy
okreslonew $ 6 ust 1 pkt 1 -6.
Rozdzial4
Prowadzenie,udostqpnianie i przechowywaniedokumentacji
$ 11. Dokumentacjgprowadzqlekarz, psycholog,pielggniarka,ka2dy w swoim
zakresie,z zachowaniemtajemnicyzawodoweji sluzbowej.
S 12. 1. Dokumentacja jest wlasnoSciq podstawowych jednostek slu2by
medycynypracy SluzbyWigziennej,zobowiqzanychdo jej prowadzenia.
2.
Je2eli zadania z
zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad
funkcjonariuszem przejmuje inna jednostka slu2by medycyny pracy Stuzby
Wigziennej, indywidualnq dokumentacjg przekazuje sig
tej
pokwitowaniemw spos6bzapewniajqcyochrongdanychosobowych.
jednostce za
jego przedstawicielowi
dokumentacji
funkcjonariuszowi,
5 13. 1. Udostgpnianie
ustawowemulub osobieprzez niegoupowa2nionejzgodniez art.27 pkt. 1 i 2 ustawy
z dnia 6 listopada2008 r. o prawachpacjentaiRzecznikuPraw Pacjenta(Dz.U.
22009 r. Nr 52, poz.417, Nr 76, poz. 641,22010 r. Nr 96, poz. 620), zwanqdalej
,,ustawao prawachpacjenta",nastgpujena podstawiedecyzjikierownikazakladulub
osoby przez niego upowa2nionejoraz w sposobzapewniajqcyzachowaniepoufnoSci
i ochrongdanychosobowych.
2. Udostgpnianie
podmiotulub
dokumentacji
na pisemnqproSbguprawnionego
organu,o kt6rychmowa w art. 26 ustawyo prawachpacjenta,odbywasiq w sposob
okre5lony w afi..27 wy2ej wymienionejustawy. Dokumentacjgwydaje kierownik
zakladu lub osoba przez niego upowaznionaw spos6b zapewniajqcyzachowanie
poufno6cii ochrongdanychosobowych.
3.
Dla
potrzeb
orzeczniczych kserokopig dokumentacji z
przebiegu
profilaktycznejopieki zdrowotnej funkcjonariusza,poSwiadczonaza zgodnoSc
z oryginatem,udostgpniasig komisjilekarskiejMSWiA.
4. Odmowawydaniadokumentacjiwymaga zachowaniaformy pisemnejoraz
podaniaprzyczyny.
S 14 Karta badania profilaktycznegozawiera pisemne o6wiadczenie
funkcjonariuszao upowa2nieniudo uzyskaniadokumentacjimedycznejw przypadku
jego Smierci,ze wskazaniemosoby upowa2nionej,
albo pisemne oSwiadczenie
o brakutakiegoupowa2nienia
orazzgodgna przetwarzanie
danychosobowych.
S 15. 1. Dokumentacjaz przebiegu profilaktycznelopieki zdrowotnej
przechowywanajest przez podstawowEjednostkg sluzby medycyny pracy Slu2by
Wigziennej.
2. Dokumentacjgprzechowujesig w warunkachzapewniajqcychochrongdanych
w niej zawartych oraz zabezpieczalqcychprzed zniszczeniem,uszkodzeniemlub
utratq i
dostgpem os6b nieupowaznionych, a
takZe umo2liwiajqcych jej
wykorzystaniebez zbqdnejzwloki.
3. Dokumentacjgprzechowu.jesig przez okres 20 lat od zakoriczeniasluzby
przezfunkcjonariusza.
4.
Dokumentacjg funkcjonariuszy zawodowo nara2onych na
czynniki
rakotworcze,mutagenneoraz biologiczn
e z tzeciej lub czwartejgrupy zagro2enia,
ktore mogq byt przyczynq choroby, o kt6rej mowa w rozporzqdzeniu Ministra
Zdrowia z dnia 22 kwietnia2005 r. w sprawieszkodliwychczynnik6wbiologicznych
dla zdrowia w Srodowiskupracy oraz ochrony zdrowia pracownik6wzawodowo
4.
Dokumentacjgfunkcjonariuszyzawodowo narazonych na czynniki
rakotw6rcze,
mutagenneoraz biologiczne
z trzeciejlub czwartejgrupyzagro2enia,
kt6re mog4 by1 przyczynqchoroby,o kt6rej mowa w rozporzqdzeniu
Ministra
Zdrowiaz dnia22 kwietnia2005r. w sprawieszkodliwych
czynnik6wbiologicznych
dla zdrowiaw Srodowiskuptacy otaz ochronyzdrowiapracownik6wzawodowo
nara2onych
na te czynniki(Dz. U. Nr B1, poz.716, z 2008 r. Nr 48, poz. 2BB),
przechowuje
sig przezokres40 latod czasuustanianarazenia.
o kt6rej mowa w $ 15, przekazujesig do archiwum
$ 16. Dokumentacje,
wla6ciwego
okrggowego
inspektoratu
SiuzbyWigziennejpo uptywie2 lat od czasu
ustaniastosunkuslu2boweqo
funkcionariusza.
Rozdzial 5
Przepis kofcowy
$ 17. Zarzqdzenie wchodziw zycie z dniem 14 marca201 1 roku, z wyjqtkiem
zalqcznikanr 1 do zarzqdzen
ia, ktorywchodziw 2yciez dniem 1 kwietnia201'1roku.
[eitiEsfE
! $tisEIa
N
c
'o 6
N
ga3,€FF::$
ID
F
No
?
-F
+*E
O
<
o
'
'
.
o
. o
oa
c
o-
o
'd
t
N
a
i
-
z
'!
= F
o
E
c\
o-
'
- ! -
e.
o-
N
P
=
a
o
g
l.
'o
,9. -l -r
' r< /A <
!
:
L-..'
-l
;z
..
'cc
F
it
i n l
N
N
:-x
-<a
u
o
i s- .
A
N
E
1')
i^,5
;
aj z-
Z
ao:f
o
o-
P
:
N
N
a
N
^
d - '
.j9
N
^
( D o
-.1
* e
6 li
a
,^F,
<
s
"_i
>/ (!
N
5 ,
\
tr {)'s-\
5
L
,P
r
A
.{
'
!
^,
i
--;
6'
\
NJ
^
.!aN( r
(D,-!)
=.
viz
; 7
? !
5 N
>
(t)
N
€3.
\x.
! a .
f'J
=
at
//.\
a
o'
o
'1
t:l
N
2r'
N
-
e.
.
:
.
,
.
.
N
=
a
a
aID .
o
x
'
o
3
N
N
fd
N
,d
c
D
N
:f
o.
N
a
N'
N
P :
r
<
i
:
r s r
:
:
:
i
o-
<
=
'
='
o
.D
,<)
.i
E.:
'. t
:
o=.'
=
o-.
.a!
-
..4
.-a
:
,
a
!
o
:
:
7
*
.
.
F
N.
x
5
a
:
N'
a_
.?
'l
'l
z
z
z
t-'t
t--t
rf,_
N
rl
D
z
= :
tr
oa
I
:
.
r
a
N .
:
o_.
:
:
:
:
.
:
:
:
:
:
:
:
t
:
:
:
:
:
:
:
:
p-
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
i
.
:
:
::
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
i
N,
:
o-
:
:
o
o.
'd
q P
'., (Z
^ z
fr!
!)
N
6'
; ! ,
N
o
o
oa
'd
N
o
a
D,
a P v{tsE
P
-.
P
E ',r
gl' ;
- N
!9
e:t
o.
<l
a
N
t ^
o-
od* ;
.-f
9;' ;
d 3. i;
TI'd
I - i
+sf
E[ :
N
5
tr
p
N
N
a
-
N
N
tr riA
C.i s'
* ='=
t
.l
G
N
N.
.t
N
=
O a D
tA rl R
.
n
Ti. :'
N
{ :
N
N
{tq
t!
ii. !'
t = .
N
J
o
t!
{
{
N.
=,9
N 9
i 6
)
.l
N
5
E.u-
i;a
E E
o
o
o
o
a-
N
N
F
io
N
-i
q i
aLz
N
' o a
o o
o.
a-
; *X 3
5
H q a
.^
-i N. 7l - N .
7,.t
ta ::.:,
o p '
a.!
3
5
a- .i
tra9
l a A
o i
a 6
tr<
i!
N.
3
'd
N
N
"d
a
o
I
9.
:
:
.
N
a.
c
o
o :
o :
tt! r :
:
.
N
:
:
o
:
: i.i- 5 '<
N
: . Y o-
..) .:
2
< (
<x ixi
o
N
o
N
'o
o
o
'o
o
: <
C
3
6 +
'1,
N <
o $ -
.li
F
&.
4
o.
..
-o
o,
.5'
o
N : i
I
q
-o
o
P
a
c-
=
o-
'tr
a
i
N
N
"U
-
N
i
-o
a
o.
a9-
a
q
@- N,
< N Q
q rc * ::-
c J N
N
..,
s
q
a
N
o- .<
= {
;,, =
:
1 N
<
{
'1f
='
N
*
!::
@
6'
q!<
E . :i t
a
= c d
c
2
= -(t
6'
= 60:'
=
c
&.
= N
6'
=
o-
=
A
a
P
G
,i'
a
o-
a
a
N
c
'E
o
N'
a
t
'q
. d
N 6 '
N
T.
N
3
N . '
o
E.
3 S E
€. o o
6'
_
o
N
T
t" 3.
=.
'o
3 o
= i
6- = . a
3
?,2
; .
< c &. j'
?
-o
6'
-
:\
;
l
a-
-
F
a
o-
O
o-
-
; ' 9
t
-'
o-
-
a ^
<'o
&.
-
-
=
!.
o
a
m
o
a
3
o
.'
e.
e.
'E
;
"o
a
oN
a
o
!.
a
c
a
c.
d
-o
N
.l
!
ta
9
6
a
a
{}i
N
+
o
7.
N
z
r!
N
@
rl
.9.
oo
N
N
q
a'
@
e.
oq
at
o_
(!
F
oo
N
re
N.
7
q
tt
N
a
!
N
o : - o !. 1
7 :. t
a
-
a2N-
(a
o
.o
a
6'
'd
o-
c
c
o-
p-
a0
a
e
E
N
N
.a
o
c
o-
N
:s. ts
o
N
z
o
N
a
o.
: ti ! 4
9
N
o
a
FD
N
d
N
r.t
t\
a
o
{g
N
E- *
a
N
{
o
f
N
.3
(h
E 9
{
tq
'd
'd
F'
a
tr
o-
N
N
'!
o
goe
N
+
=
o
(l
e
7
I
-!
N.
z
e
5
F
:
N
'1 : E
a
N
F,)
3
a
a
o
6'
i rN
: . D
. N
a
.@
z
6'
€
=:
z
G
q
.i.!
F
o
N
?
O
4z
.l
.t
N
@
F
(!
FE
o
o
6'
3
-t
N
ll
N
e.
tD
r!
N
{
a!
c
-c
N
(!
f!
l-
-
U)
a e .
N
E f !
( D i t
N
= D
a =
: n
!i
!,
-l
l-l
N.
: <
! r :
-';
(h
:'
z
:..
a
c
F
F'!
o
z
:
o
o
7
^
-
z
:
N
:
a
,l
:
o
N
zEI
o
:
rt
o
N
i:
:
N
.!
N.
ID
:
.l
i
t- r = : P
: X::
a
6
r
i:'
r
!
O
N
:
D
t
:
s.
a
N
q
N
N
-
c.
.l
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
i
:
:
:
:
:
:
:
=
F
N i
t : .
N
5
:
N
N
t
3
(D
,.t
N
E
=
I r N
= <
D
N
. 6
:
.
'!.
'
I
N
N
:
N <
N
,
3
*
< :
N
;
r
O
l-c
N
p
=
=
E
:
i
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
=
:
-
L
: . j
;
;
o : '
6'
tr
[ :
.
!
+
:
tr
e
N
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
i
:
:
:
:
i.
:
:
:
:
:
.
.
:
:
tr
o
0
t
r
-
S
l-1
tr
r!
t r D o E
q
;
ID
IJ
=
N
N
?
t
! ) ;
X
N
r!
l,)
.
'
Z
-,D a
3
{D
t
o
-
t
r
=
t e z ; .
3.
2. + *j
6 - 3
5
t . ; = " !
(D
=
o_ o-
i
N
$
!
r
-
o
i
3
- ; .= .;
l
::
3
d
r
;
A
N
.l
=
)
! - =. .: +
D
-
-
o
l
r : 1
*
F . o
? . t r + = '
m 9 = q
t r - ? i .
L
J
,
.-9
6
x= Ei c. 9F .9 x! =r .
p-
F
'
E
EA ' 4 3 a.7 *= .lr 7
.l
o
N
'
X X
N
:
5
<
N
F
*r
a
'5
.l
-
.
q
9 !
r t
<
!
+
=
<
.
!
5
r a
o
t
9 .
;
7r
i
Y
t
'
3
(!
'l
o
a
r
N.
4
t
U r
<
,(<
a 4
-'
3F
=
a'z
F N
?Q'
.!, <
:z:
At-
N
t^
--N
I
z
E
N
+
o
.l
.l
ra
N
rl
a
9 b . J
E '
.
!
^
q
N
i
rl
N
:!
9
:
.
=
N
=
N
> o a
. i :
a ^ *
, ^ =
''l
N
R-
e
;
r.
i
N
N
I
ID
rt
a.
.t
-!
N.
:
c
N
:
a
\.c)<
:'
a
.l '
N
3
dN
.!)
a'
N
e.
N
-
N
z
o'
N
N.
:
N
{
N
NJ
-l
--I
:1
(D
r!
t!
o
N.
Zalqczniknr 2 do 7-arzqdzenia
Nr 4{.zOll
DlrektoraGeneralnego
SW z dnia -1,4hA ft-2\l
(Format A - 5)
(pieczqi zakladu)
I r.
(mie.jsco\\'oSi.data)
SKIEROWANIE NA KONSULTACJE LUB BADANIE' PSYCHOLOGICZE
l r n i gi n a z r l i s k :o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D a l au r o dz e n i a: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N a z w aj e d n o s ti ko r g a n i z a c ) j nSeW
j : ................
S t a n o ius k os l u z b o w:c . . . . . . . . . .
Uz a s a d n i ieens k i e r o r . l a n: i.a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(picczQa
i podpislckarza
przcpro\\adzatEcego
badanicprolllakt)cznc)
a'ni, i..^'(^.;
,lrrrr
ZASWIADCZENIE
Wynik konsultacji lub hadania' psl chologiczncgo przeprowadzonegodla potrzcb
sluZbymedycynypracy:
'niepotrzebne
skreslii
(pieczgii odpispsl.chologa)
Zalqczniknr 3 do Zarz4dzenia
Nr /-l
nol
DyrektoraGeneralnego
SW z dni2-4,zzra,fcC^- 2011r.
(FormatA - 5)
l^ir.ie;,.Vl.A',\
rmi.ic.^r^if
drrr\
ZASWIADCZENIELEI'ARSKIE
,W wyniku przeprowadzonegobadania profilaktycznego(okesou'e*r, kontrolne+r'
innc*' ) funkcionariusz
SW :
imiq i nazwisko:
dataurodzenia:
s l a n o w i s ksol u Z b oeu : . . . . . . . . . . . .
oraz oceny narazefi wystQpuj4cych na stanowisku sluZby, na podstau'ie Rozporz4dzenia
Ministra Sprau'iedliwo6ci
z dnia 3l lipca 2009 r. w sprawiezadaf sluZbymedycynypracy
w1'nikaj4cych ze specyfiki ryzyka zawodowego \\. jednostkach organizacyjnych Slu2b1,
Wigziennej(Dz. U. Nr I 3 1, poz. 1081) informujEo :
I.
braku wskazaf zdrorvotnychdo skierou,aniana komisjE lekarsk4MSWiA*)
dalanastEpnego
badaniaokresowego..................
2.
konicczno6ciskierowaniana komisjqlekarsk4MSWiA celem*):
a)
ustaleniastopniazdolnodcido sluZby*)
b)
ustaleniazdolnoScido sluZbyna zajmowanymstanowisku*)
c)
potrzebyudzieleniaurlopuzdrowotnego*)
okreSlcnia
*) niepotrzcbnc
skreSlii
(pieczQii podpislekarza
przepro\\adzajqccgobadanieprofi lakt) czne)
Wvkonano
w 3 esz.
I przelozony
ds. osobowych
2 - badanyfunkcjonariusz
3 aa.
zalacznkN 4 do /at.Ed/enn Nr. i/
zorr
Dyrektora GcneralnegoSW z dnia a '2'4 tL4t/.t-2011r.
(Format A - 5)
KARTY BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO.
Czp56I Metryczka
(pieczE6zakladu)
Data badania
Miejsce badania
imiq i nazwisko:
wiek:
wyksztalcenie:
zaw6d wyuczony:
zaw6d wykonywany
miejscesluZby:
stanowiskoi u'ykonl.waneczynnoSci:
stazsluzbyog6lem:
stazna obecnymstanowisku:
Czy w przebiegu
TAK
siuZby:
a) stwierdzono
chorobgw zwiqzku
ze sluZbq
b) przyznano
:iwiadczenie
rentowe
c) badany(a)ulegl(a)
wypadkowi w
sluZbie
d) orzcczono
niepelnosprawnoSc
Rodzajbadania'
NIF
Opis
Kiedy?Z j akiegopou odu?
Z jakicgopowodu?Od kiedl? Do kiedl?
Kiedy'/Jakiebyll' skutki zdrorvotne?
Z jakiego porvodu?Kiedy? Do kiedy'?
a) badaniaprofilaktyczne:ok-reso\\,c,
kontrolne
b) inne (iakie?)r
Cel badania:
(datai podpisb"d;";g;j
(data,piecz4tka
i podpispsychologa)
'JeSlifunkcjonariusz
posiadazgodEna:in'iadczenie
pracypozaSW naleZypodai charakter
tej pracy(czynnikiszkodliwe,uci4Zliwe)
'?Niepotrzebneskre5lii
r Podai rodzaj badania,np. badaniepredyspozycji,
badaniew zwi4zku z interwencj4po
wydarzeniachbEd4cychZr6dlem silnego stresu,itd
Zal4czniknr 5 do Zarz4dzenia
Nr "/'/ tzott
Dy.rektora
Generalnego
SW z dnia 3,onat'/cA-2Ol1 r.
(Format A - 5)
WZOR
KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO.
Cze56II Badanie
(pieczq6zakladu)
Data badania
Miejsce badania
Dane z wywiadu i dokumentacji,tj. intbrmacja o przebltych urazachi aktualnych chorobach.
przyjmowanych lekach. uzalcZnieniach.funkcjonowaniu spolecznymi zawodo\\ym
Zebranona
*
\.v1e
Wskazai metodElub narzEdziebadawcze.np. uywiad, diagnozaproblemowa,badaniatestowe,badania
ankietowe
'Nalezy
wpisacunioski z badaniaorazzalecenianp. sugerowanyterminkolejnegobadania.
" Wskazacosobg,klorej przekazanobadanie,np. lekarzowi medycyny pracy, pracodawcy,formE, tj.
za6wiadczenie,wniosek z oceny psychologicznejoraz datq przekazania