Wniosek o przyjęcie do liceum - Zespół Państwowych Placówek

Zespół Państwowych Placówek Kształcenia Plastycznego
ul. Strzelców Bytomskich 10, 45-084 Opole
tel./fax. 77-454-45-25, 77-456-60-99
e-mail: [email protected] www: http://www.plastyczniak.opole.pl
………..…………., dn. ………………….
WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka
do klasy I Publicznego Liceum Plastycznego w Opolu w roku szkolnym 201.../201…
Nazwisko i imiona kandydata
Data i miejsce urodzenia
(miejscowość, województwo)
PESEL kandydata
ul. …………………………………………………………………
nr domu …………….. nr mieszkania ………………………….
Adres zameldowania kandydata
kod …………miejscowość ………………………………………
powiat ……………………… gmina ……………………………
województwo …………………… nr telefonu …………………
ul. …………………………………………………………………
nr domu …………….. nr mieszkania ………………………….
Adres zamieszkania kandydata
kod …………miejscowość ………………………………………
powiat ……………………… gmina ……………………………
województwo ……………….……………………………………
ul. …………………………………………………………………
Adres zamieszkania rodziców/prawnych
opiekunów
nr domu …………….. nr mieszkania ………………………….
kod …………miejscowość ………………………………………
powiat ……………………… gmina ……………………………
Imiona i nazwisko rodziców/prawnych
opiekunów (niepotrzebne skreślić)
Telefony kontaktowe
domowy
służbowy
komórkowy
Adres e-mail
Gimnazjum, do którego
obecnie kandydat uczęszcza
(nazwa, dokładny adres, telefon)
województwo ……………….……………………………………
matka
ojciec
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926 z późn.
zm.) oświadczam, że zostałem poinformowana(y), iż administratorem danych osobowych jest Zespół Państwowych
Placówek Kształcenia Plastycznego im. Jana Cybisa w Opolu.
Podane dane przetwarzane będą w celu realizacji procesu rekrutacji do Publicznego Liceum Plastycznego zgodnie
z ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 1991r. nr 95 poz. 425 z późn. zm.) oraz
rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego w sprawie warunków i trybu przyjmowania uczniów
do publicznych szkół i publicznych placówek artystycznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych
(Dz. U. z dnia 26 maja 2014r. poz. 686)
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.
………………………………………………………….
Podpis rodzica/prawnego opiekuna
Dokumenty potrzebne do złożenia w szkole:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wniosek.
Zaświadczenie o wynikach nauczania za I półrocze klasy trzeciej gimnazjum.
Zaświadczenie (od lekarza pierwszego kontaktu) o możliwości podjęcia nauki w PLP.
Zdjęcia (2 szt.).
Świadectwo ukończenia gimnazjum (w dniu zakończenia roku szkolnego).
Zaświadczenie o wyniku egzaminu gimnazjalnego (w dniu zakończenia roku szkolnego).