OŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU DO UBEZPIECZEŃ

OŚWIADCZENIE O ZGŁOSZENIU DO UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH
Oświadczam, w że jestem zgłoszony/zgłoszona do ubezpieczeń społecznych.
Oświadczam,
że
jestem
świadomy/świadoma
odpowiedzialności
karnej
za
złożenie
fałszywego oświadczenia.
.........................................
(miejscowość, data)
................................................................................................
(podpis osoby ubiegającej się składającej oświadczenie)