Oświadczam , że zapoznałem/am się i moje dziecko z regulaminem

KARTA UCZESTNICTWA DZIECKA W ZAJĘCIACH ŚWIETLICOWYCH
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
Dane dziecka:
Imię i nazwisko
Klasa
Data i miejsce urodzenia
Numer PESEL
Adres zamieszkania
Ważne informacje
o stanie zdrowia dziecka
Informacje w zakresie
zachowania
i zainteresowań dziecka
Dane rodziców/opiekunów prawnych:
Dane
Imię i nazwisko
Matka/opiekunka prawna
Ojciec/opiekun prawny
Adres zamieszkania
Miejsce pracy
Adres zakładu pracy
Numer telefonu zakładu pracy
Numer telefonu komórkowego
Dziecko będzie odbierane ze świetlicy o godzinie…………………………………………………………………..
Dane osób uprawnionych do odbioru dziecka z zajęć świetlicowych:
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Podane przez państwa dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia1997
r. o chronię danych osobowych (tekst jedn.:Dz.U. z dnia 2002 r. Nr 101,poz 926 ze z.) i
wykorzystywane na potrzeby świetlicy.
Oświadczam , że zapoznałem/am się i moje dziecko z regulaminem świetlicy szkolnej.
Czerwieńsk, dnia……………………………………….
……………………………………………………………..
Czytelny podpis