Pobierz

Załącznik nr 1 do siwz
SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY
PAKIET NR 48
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
i.m.
Dawka , wielkość opakowania
Ilość
Cena jed.
zamawiana
Wartość brutto
brutto
1.
Filgrostin 0,48mg/0,5ml x 1 ampstrz.
2.
fiol
120
Opakowanie aerozolowe bezfreonowe 200
dawek po 21 µg jednowodnego bromku
fl
70
op
80
Warfaryna 3mg x 100tabl
op
30
Warfaryna 5mg x 100tabl
op
35
Fibrynolsysin ung.25g
op
150
Norfloxacin 400mg x 20tabl
op
3
ipratropinum i 50µg bromowodorku
fenoterolu - 10ml
3.
Jedna kapsułka zawiera :220mg
skoncentrowanego ekstraktu z Ŝurawiny
wieloowocowej (25:1) co odpowiada
5500mg owocu Ŝurawiny x 36 kaps
4.
5.
6.
7.
1
8.
Salbutamol 0,1% -2,5mg/2,5ml płyn do
inh.x 20 amp
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
op
25
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
2