FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w III Krajowym Forum

KRAJOWE STOWARZYSZENIE
BEZPIECZEŃSTWA TELEINFORMACYJNEGO
I OCHRONY INFORMACJI NIEJAWNYCH
05-126 NIEPORĘT, ul. Zwycięstwa 37
www.ksbtioin.pl, e-mail: [email protected]
KRS Nr: 0000385613, NIP: 536-190-90-59, Regon nr: 142938680
data
pieczątka firmy/urzędu
FORMULARZ ZGŁOSZENIA
uczestnictwa w III Krajowym Forum Bezpieczeństwa Informacji
(zgłoszenie w nieprzekraczalnym terminie do 25.09.2012 r.)
Instytucja zgłaszająca /dane osoby zgłaszającej się samodzielnie*:
..............................................................................................................................................................................
pełna nazwa instytucji (imię i nazwisko),
..............................................................................
NIP:
-
-
-
(adres)
Lp.
Imię i nazwisko
Stanowisko
Telefon kontaktowy
e-mail kontaktowy
Deklaruję wpłatę kwoty w wysokości (450 zł/os.) ............................... zł brutto nie później niż 7 dni
przed
rozpoczęciem III Krajowego Forum Bezpieczeństwa Informacji na konto: 58 1160 2202 0000 0001 9219 7888
BANK MILLENNIUM S.A. w Warszawie ul. Stanisława Żaryna 2A z dopiskiem „III KFBI- Rynia”
Wypełniony formularz po zeskanowaniu przesłać na mail: [email protected]
Jednocześnie oświadczamy, że upoważniamy KSBTiOIN do wystawienia rachunku bez podpisu odbiorcy.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby związane z organizacją szkoleń KSBTiOIN.
...................................
(Główny Księgowy)
*) niepotrzebne skreślić
........................................
(Prezes/Dyrektor)