POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW ODDZIAŁ

ZAŁĄCZNIK Nr 1
POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW
ODDZIAŁ REJONOWY
64-100 LESZNO
UL. J. Dąbrowskiego 45a
NIP 697 211 32 84 REGON 301753608
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Leszno, 05.12.2013
Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA
1)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O
1)
WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) , REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Działania świadczone na rzecz osób niepełnosprawnych i przewlekle chorych,
Osób starszych i osamotnionych z miasta Leszna
2)
(rodzaj zadania publicznego )
Światowy Dzień Walki z Cukrzycą
(tytuł zadania publicznego)
w okresie od 14.12.2013 do 31.12.2013
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA
1)
PUBLICZNEGO
PRZEZ
MIASTO LESZNO
(organ administracji publicznej)
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie
I.
Dane oferenta/oferentów
1), 3)
1) nazwa: Polskie Stowarzyszenie Diabetyków Oddział Rejonowy w Lesznie
4)
2) forma prawna:
( x) stowarzyszenie
()
fundacja
( ) kościelna osoba prawna
()
kościelna jednostka organizacyjna
( ) spółdzielnia socjalna
()
inna.............................................
5)
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:
0000037573
6)
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 23.08.2001
5) nr NIP: .6972113284 nr REGON: 001104948-00092
6) adres:
miejscowość: Leszno ul.: J. Dąbrowskiego 45a
7)
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: 8)
gmina: Lesznopowiat: Leszno
województwo: Wielkopolskie
kod pocztowy: 64-100 poczta: Leszno
7) tel.: .- faks: e-mail: - http:// 8) numer rachunku bankowego: 02 8682 0004 2600 7214 2000 0010
nazwa banku: Bank Spółdzielczy Oddział w Osiecznie
1)
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów :
a) Władysława Pazoła - Prezes
b) Halina Wojtaszek- Członek
c) Janina Roszkiewicz - Skarbnik
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o
9)
którym mowa w ofercie:
J.w.
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu
kontaktowego)
Władysława Pazoła – Prezes Oddziału PSD; 65 520 84 52; 661 096 420
12) przedmiot działalności pożytku publicznego:
a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego
Zgodnie ze statutem Stowarzyszenia § 7
b) działalność odpłatna pożytku publicznego
nie dotyczy
1)
1)
13) jeżeli oferent/oferenci prowadzi/prowadzą działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ........................................................................
b) przedmiot działalności gospodarczej
Nie dotyczy
II.
Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej
10)
wraz z przytoczeniem podstawy prawnej
Nie dotyczy
III.
Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji
1.
Krótka charakterystyka zadania publicznego
Zadanie polega na zorganizowaniu spotkania popularyzującego problematykę
cukrzycy wśród dorosłej społeczności miasta Leszna ze szczególnym
uwzględnieniem osób starszych w wieku 50+. Spotkanie odbędzie się w związku z
obchodzonym w listopadzie Światowym Dniem Walki z Cukrzycą. Ponadto
spotkanie będzie miało także wymiar tradycyjny z okazji
2.
Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich
przyczyn oraz skutków
Zadanie wymaga realizacji gdyż w społeczności lokalnej ale i także wśród samych
chorych i ich rodzin występuje niedostatek wiedzy o chorobie i sposobie jej
leczenia. Popularyzacja wiedzy powoduje wzrost świadomości o przyczynach i
skutkach cukrzycy co przekłada się na zmniejszenie kosztownych powikłań
obciążających społeczeństwa.
3.
Opis grup adresatów zadania publicznego
Osoby chore na cukrzycę, społeczność miasta Leszna - emeryci i renciści oraz
osoby w wieku 50+
4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania
publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia
11)
standardu realizacji zadania
Nie dotyczy
5.
1)
1)
Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci otrzymał/otrzymali dotację
na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem
inwestycji, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty
11)
otrzymania dotacji
Nie dotyczy
6.
Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji
- wzrost
wiedzy o chorobie i o sposobach jej leczenia,
- integracja środowiska ze społecznością lokalną,
- prowadzenie działań profilaktycznych i prewencyjnych u osób chorych na
cukrzycę,
- popularyzacja wiedzy o chorobie
7.
Miejsce realizacji zadania publicznego
Leszno i okolice
8.
Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego
12)
Przygotowanie, rekrutacja i organizacja spotkania popularyzującego wiedzę o
cukrzycy dla osób chorych na cukrzycę oraz społeczności miasta Leszna i regionu
9.
Harmonogram
13)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od 14.12.2013. do 31.12.2013
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania publicznego14)
Terminy realizacji
poszczególnych
działań
Oferent lub inny podmiot
odpowiedzialny za działanie w
zakresie realizowanego zadania
publicznego
Przygotowanie spotkania
Grudzień 2013
Stowarzyszenie
Rekrutacja uczestników
Grudzień 2013
Stowarzyszenie
Organizacja spotkania –
Grudzień 2013
popularyzatorskiego wiedzę o
cukrzycy i nowości z zakresu
leczenia cukrzycy
Stowarzyszenie
Grudzień 2013
Stowarzyszenie
Sprawozdanie i
podsumowanie z realizacji
zadania
10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego
15)
- wzrost wiedzy o cukrzycy wśród chorych na cukrzycę, ich rodzin i społeczności
lokalnej,
- integracja społeczna,
- poprawa kondycji psychospołecznej osób chorych na cukrzycę
- zminimalizowanie kosztownych powikłań cukrzycowych
IV. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Lp.
I
II
III
IV
Rodzaj kosztów16)
Koszty merytoryczne18) po
stronie ... (nazwa
Oferenta)19):
1) organizacja spotkania –
dni cukrzycy (prelekcje,
materiały informujące o
cukrzycy, broszury,
poczęstunek, degustacja
zdrowej żywności, catering)
2) wolontariat
Koszty obsługi20) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie ...
(nazwa Oferenta)19):
1) ……….
2) ……………
Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji po
stronie.. (nazwa Oferenta)19):
1)………..
2) .................
Ogółem:
Ilość
jednostek
Koszt
jednost
kowy (w
zł)
1
2000
Miesiąc
25
10
-
-
Rodzaj miary
Koszt
całkowity (w
zł)
z tego do
pokrycia z
wnioskowan
ej dotacji (w
zł)
z tego z
finansowych
środków własnych,
środków z innych
źródeł, w tym wpłat i
opłat adresatów
zadania
publicznego17) (w zł)
Koszt do
pokrycia z
wkładu
osobowego, w
tym pracy
społecznej
członków i
świadczeń
wolontariuszy
(w zł)
2000,00
2000,00
0,00
0,00
godzina
250,00
0,00
0,00
250,00
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
x
x
2250,00
2000,00
0,00
-
x
250,00
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
2000. zł
79,20.%
0,00 zł
0,00.%
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki
finansowe wymienione w pkt 3.1-3.3)11)
0,00 zł
0,0.%
3.1
wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)
0,00 zł
.0,0%
3.2
środki finansowe z innych źródeł publicznych (w
szczególności: dotacje z budżetu państwa lub
budżetu jednostki samorządu terytorialnego,
funduszy celowych, środki z funduszy
strukturalnych)17)
0,00 zł
0,0%
0,00 zł
0,0%
250,00 zł
20,80%
2250,00 zł
100 %
1
Wnioskowana kwota dotacji
2
Środki finansowe własne17)
3
pozostałe17)
3.3
4
Wkład osobowy (w tym świadczenia
wolontariuszy i praca społeczna członków)
Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4)
5
3.
Finansowe środki z innych źródeł publicznych
Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych
Kwota środków (w zł)
21)
Informacja o tym, czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków został(-a)
rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a)
Termin rozpatrzenia - w
przypadku wniosków (ofert)
nierozpatrzonych do czasu
złożenia niniejszej oferty
TAK/NIE1)
TAK/NIE1)
Nie dotyczy
TAK/NIE1)
TAK/NIE1)
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
V.
Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego
1.
Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego
Wolontariusze, Specjaliści, Sympatycy Stowarzyszenia
22)
2.
Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów
23)
zadania
1)
przewidywane do wykorzystania przy realizacji
Lokal
3.
Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze
wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)
Polskie Stowarzyszenie Diabetyków posiada wieloletnie doświadczenie w realizacji
tego typu projektów. Stowarzyszenie w ubiegłym roku obchodziło 25 lecie swojej
działalności
4.
1)
Informacja, czy oferent/oferenci przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w
trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie
Nie dotyczy
Oświadczam(-y), że:
1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego
1)
oferenta/oferentów ;
1)
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie opłat od adresatów zadania;
1)
1)
3) oferent/oferenci jest/są związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia 31.12.2013 ;
4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i
przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych,
osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
1)
1)
5) oferent/oferenci składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją) z opłacaniem należności
1)
z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne ;
6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą
1)
ewidencją ;
7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.
POLSKIE STOWARZYSZENIE DIABETYKÓW
ODDZIAŁ REJONOWY
64-100 LESZNO
UL. J. Dąbrowskiego 45a
NIP 697 211 32 84 REGON 301753608
Władysława Pazoła – Prezes
Janina Roszkiewicz - Skarbnik
……………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
1)
oferenta/oferentów )
Data 2.12.2013r.