Formularz zgłoszenia uczestnictwa w warsztatach edukacyjnych 1

Formularz zgłoszenia uczestnictwa w warsztatach edukacyjnych
1 Imię i nazwisko*
2 Telefon (najlepiej kom.)*
Adres zamieszkania
3 (miejscowość)*
4 e-mail*
5 Termin warsztatów
(proszę zaznaczyć X
w odpowiedniej kratce)
24.09.2016r.
Kluki
08.10.2016r.
Gardna Wielka, ujście Łupawy
* Przesłanie powyższych danych jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na przetwarzanie i
przechowywanie moich danych osobowych w celach niezbędnych dla realizacji zadań statutowych SPN
(zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 Dz.U. z 2002 r. Nr
101, pozycja 926 z późn. zm.)
………………………………………………………
miejscowość, data, podpis