Zlecenie badania

Zlecenie badania
Wykrywanie obecności retrowirusów
Dane kontaktowe osoby zlecającej badanie
Imię i nazwisko..............................................................................................................................................
Telefon..........................................................................................................................................................
E-mail...........................................................................................................................................................
Dane do wystawienia faktury
Instytucja......................................................................................................................................................
Adres............................................................................................................................................................
NIP...............................................................................................................................................................
Liczba próbek.................................... Obliczony koszt badania....................................................................
Opis próbek
L.p.
Nazwa próbki
Rodzaj próbki (surowica, pożywka hodowlana – podać
rodzaj pożywki)
Dokładne wypełnienie formularza jest niezbędne do przyjęcia zlecenia.
Przesłanie niniejszego zlecenia jest równoznaczne z akceptacją kosztów badania i zobowiązaniem do zapłacenia wystawionej faktury
VAT przez reprezentowaną instytucję.
Data:
Amplicon sp. z o. o.
ul. Duńska 9
54-427 Wrocław
Podpis osoby zlecającej badanie:
www.amplicon.pl
[email protected]
tel. +48 739 223 268
fax. +48 71 7336724
KRS: 0000501830 (Sąd Rejonowy dla
Wrocławia, VI Wydział Gospodarczy)
Kapitał zakładowy: 20.000 PLN
NIP : 8943052339
Adres pod który należy wysłać próbki:
Amplicon (laboratorium)
ul. Duńska 11
54-427 Wrocław
Koszty badania:
Rodzaj badania/ilość próbek
1-2 próbki
Powyżej 2 próbek
Badanie w ramach programu skriningowego*
Cena brutto/próbkę
500 PLN
330 PLN
250 PLN
*Cena badania w ramach programu skriningowego jest niezależna od ilości przesłanych
próbek.
Amplicon sp. z o. o.
ul. Duńska 9
54-427 Wrocław
www.amplicon.pl
[email protected]
tel. +48 739 223 268
fax. +48 71 7336724
KRS: 0000501830 (Sąd Rejonowy dla
Wrocławia, VI Wydział Gospodarczy)
Kapitał zakładowy: 20.000 PLN
NIP : 8943052339