DANE OSOBOWE (do arkusza ocen) 1. Imię 2. Drugie imię 3

DANE OSOBOWE (do arkusza ocen)
1. Imię
2. Drugie imię
3. Nazwisko
4. Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok
w ……………………………………… woj. ………………………………………………..
/miejsce urodzenia/
5. Imię i nazwisko ojca (*) …………………………………………………………………...
kontakt telefon. (….) ………………….
6. Imię i nazwisko matki ……………………………………………………………………...
kontakt telefon. (….) ………………….
7. Dokładny i aktualny adres zamieszkania rodziców (opiekunów prawnych) i ucznia
Miejscowość ……………………………………,
Miasto (tak/nie), jeśli tak, to ile liczy mieszkańców ………..
Wieś (tak/nie) ………………………………
Gmina ………………………………………
Ulica ……………………………………….. nr domu ………/nr mieszkania…………..
Kod pocztowy ……………….. Miejscowość ………………………………………………….
8. Województwo …………………………………….
9. Dokładny adres zameldowania lub zamieszkania ucznia (jeśli jest inny niż adres
zameldowania/zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych)
…………………………………………………………………………………………………
10. Narodowy Fundusz Zdrowia (jaki?) ……………………………………………………….
11. PESEL ucznia
Stwierdzam zgodność wyżej wymienionych danych
Adres i pełna nazwa gimnazjum …………………………………………………………….
/podpis rodzica/prawnego opiekuna/
Uwaga! Proszę wypełniać drukowanymi literami
(*) – należy podać imię ojca biologicznego