Wniosek o przyjecie dziecka do oddziału przedszkolnego

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA
DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
W PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1
W JELCZU - LASKOWICACH
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
(Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
imię
nazwisko
PESEL
data urodzenia
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
drugie imię
ulica
kod
pocztowy
gmina
nr domu
miejscowość
miejsce urodzenia
nr mieszkania
powiat
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
telefon kontaktowy
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
powiat
adres e-mail
nr
mieszkania
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
imię
nazwisko
ADRES ZAMIESZKANIA
ulica
nr domu
kod pocztowy
miejscowość
gmina
telefon kontaktowy
MIEJSCE ZATRUDNIENIA
nazwa firmy
adres firmy
telefon kontaktowy
nr
mieszkania
powiat
adres e-mail
KRYTERIA PRZYJĘĆ
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”,
ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna)
Kryteria ustawowe przyjęcia do przedszkola
(art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o
systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256,
poz. 2572 ze zm.)
1.
Wielodzietność rodziny kandydata.
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny
kandydata.
2.
Niepełnosprawność kandydata.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27
sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej
i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.
721 ze zm.).
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców
kandydata.
Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub
2
TAK
NIE
ILOŚĆ PKT.
o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.
721 ze zm.).
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata.
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o
stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.
721 ze zm.).
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata.
6.
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego wydane ze względu na
niepełnosprawność, orzeczenie
o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz.
721 ze zm.).
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie.
7.
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego
orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu
oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu
dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka
wspólnie z jego rodzicem).
Objęcie kandydata pieczą zastępczą.
załącznik:
dokument
potwierdzający
objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu
rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z
2013 r. poz.135).
Suma pkt.
Poszczególne kryteria ustawowe mają wartość 1 punktu.
KRYTERIA DODATKOWE – ustalone Uchwałą nr XVII.150.2016 Rady
Miejskiej w Jelczu – Laskowicach
(w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak „X”,
ilość punktów przyznaje komisja rekrutacyjna)
Lp.
Kryteria dodatkowe przyjęcia do przedszkola
1.
Zamieszkanie dziecka
sześcioletniego w obwodzie
szkoły
2.
3.
4.
TAK
Zamieszkanie dziecka
pięcioletniego w obwodzie
szkoły
Dziecko obojga rodziców pracujących lub
prowadzących działalność gospodarczą lub
rodzica pracującego/uczącego się samotnie
wychowującego
załącznik: zaświadczenie o zatrudnieniu;
Dziecko, którego rodzeństwo uczęszcza do
danego oddziału
przedszkolnego lub szkoły
podstawowej
załącznik:
oświadczenie
wnioskodawcy
NIE
Ilość pkt.
20
10
7
5
o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do danego
przedszkola;
5.
Rozliczanie przez rodziców podatku
dochodowego w urzędzie skarbowym
właściwym dla gminy Jelcz – Laskowice, a w
przypadku rolników podatek rolny na rzecz
gminy Jelcz - Laskowice
załącznik:
oświadczenie
4
wnioskodawcy
o korzystaniu z pomocy Ośrodka Pomocy
Społecznej;
Suma pkt.
46
INFORMACJE O DZIECKU
Załączniki obowiązujące do wniosku:
• oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata;
• orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność;
orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie
równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127,
poz. 721 ze zm.);
• oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka;zaświadczenie o zatrudnieniu
rodzica/rodziców;
• oświadczenie wnioskodawcy o uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do danej szkoły;
• oświadczenie o rozliczaniu podatku na rzecz Gminy Jelcz - Laskowice
Pouczenia:
1. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
2. Przyjmuję do wiadomości, iż dyrektor szkoły może prosić o okazanie dokumentów w celu
weryfikacji danych podanych we wniosku.
3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych
zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do
szkoły oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem szkoły, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia
1997 roku o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.).
…………………………
………………………………..
data
podpis matki
…………………………………
podpis ojca
Decyzja komisji rekrutacyjnej:
Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu ….................... na podstawie uzyskanej ilości
punktów................................................................................................................, zakwalifikowała/
nie zakwalifikowała* w/w dziecko do oddziału przedszkolnego.
Uzasadnienie odmowy zakwalifikowania:
…............................................................................................................................................................
…...........................................................................................................................................................
Podpisy członków Komisji Rekrutacyjnej:
1...................................................................
2.…..............................................................
3.…..............................................................
4…...............................................................
5…................................................................
Jelcz - Laskowice, dnia …................................................
Wnioskodawcy przysługuje prawo złożenia odwołania do Komisji Rekrutacyjnej, w terminie
siedmiu dni od daty ogłoszenia wyników.