KWESTIONARIUSZ
Transkrypt
KWESTIONARIUSZ
Rekrutacja ZSGE 2016/2017 KWESTIONARIUSZ KANDYDATA 1. Nazwisko i imiona ucznia .......................................................................... PESEL .............................. 2. Data urodzenia: dzień ........... miesiąc .............. rok ............ . 3. Miejsce urodzenia .................................. województwo ............................obywatelstwo…………..... 4. Imiona rodziców………………………………………………………………………………………. (Imiona opiekunów).................................................................................................................................. 5. Nazwisko a) matki(aktualne) ............................................ b) ojca .............................................................. c) opiekuna…………………………………… 6. Adres zamieszkania ucznia ..................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………… - tel.(rodziców/opiekunów) ......................................................... - tel.(kandydata)……………………………………………… - odległość od szkoły ( ZSGE w Koninie)…………………. 7. Gimnazjum, które kończy kandydat ...................................................................................................... 8. Uczeń jest pod opieką: rodziców, tylko ojca, tylko matki, opiekuna, inne osoby (właściwe podkreślić) 9. Ilość dzieci na utrzymaniu rodziców :………………………………………………………………… 10. Czy pracuje ? mama ……………… tata…………………….opiekun…………………………….... 11. Języki nauczane w gimnazjum ………………………………………………………………………. 12. Czy grasz na instrumencie muzycznym (jakim)?……………………………………………………. Proszę o przyjęcie mnie do (właściwe podkreślić) : Technikum Zawodowego; Zasadniczej Szkoły Zawodowej w zawodzie……………………………………………………………………………………………….. V Liceum Ogólnokształcącego o profilu…………………………………………………………………………………………………… Wyrażam zgodę na przyjęcie córki/syna………………………………….… do klasy integracyjnej Wyrażam zgodę na przyjęcie córki/syna………………………………….….do grupy sportowej Wyrażam zgodę na: przetwarzanie danych osobowych i wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka (gazetki szkolne, strona internetowa ) do celów związanych z realizacją zadań statutowych szkoły oraz na wpisanie numeru telefonu (rodziców/opiekunów) w dzienniku zajęć lekcyjnych. ......................................................... podpis rodziców lub opiekunów Konin, dnia ..................................... ............................................................... podpis ucznia Rekrutacja ZSGE 2016/2017 KLAUZULA ZGODY – KONKURS Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (T. j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, w tym imienia, nazwiska i klasy w celu przeprowadzania konkursów i zawodów. Administratorem danych jest Zespół Szkół Górniczo – Energetycznych im. Stanisława Staszica w Koninie. Dane podaję dobrowolnie, jestem świadoma/y, że przysługuje mi prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. KLAUZULA ZGODY NA WYKORZYSTYWANIE WIZERUNKU DZIECKA Zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 90, poz. 631 z późn. zm.) wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie zdjęć mojego dziecka wykonanych w związku z realizacją zadań statutowych szkoły. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż wizerunek może zostać umieszczony na stronie internetowej szkoły oraz w materiałach promujących Zespół Szkół Górniczo – Energetycznych im. Stanisława Staszica w Koninie. W przypadku mojego udziału w uroczystościach lub imprezach szkolnych wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć na stronie internetowej szkoły lub w materiałach promocyjnych. …………………………………………… Podpis rodzica lub opiekuna