Karta zgloszenia - Start w kariere

Projekt pt. „Start w karierę”
współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego – POKL Poddziałanie 6.1.1
KARTA ZGŁOSZENIA
Jestem zainteresowany/a udziałem w projekcie pt. „Start w karierę” obejmującym poniżej wymienione działania:
 Wsparcie doradcze indywidualne i grupowe
 Szkolenie zawodowe (proszę zaznaczyć właściwe):
□ „Operator obrabiarek sterowanych numerycznie CNC” (preferowane wykształcenie co najmniej zasadnicze zawodowe)
□ „Fakturzystka” (preferowane wykształcenie co najmniej średnie)
□ „Kucharz” (preferowane wykształcenie co najmniej podstawowe/gimnazjalne)
□ „Robotnik magazynowy z obsługą wózków jezdniowych” (preferowane wykształcenie co najmniej podstawowe/gimnazjalne)
 Staż
 Zwrot kosztów przejazdu w przypadku odbywania szkolenia i/lub stażu poza miejscem zamieszkania
Proszę wypełnić poniższą ankietę:
1. Imię (imiona) i nazwisko
2. PESEL
3. Wiek
4. Adres zamieszkania:
województwo: ............................
gmina: .....................................
ulica: ........................................
nr domu/lokalu: ................. miejscowość: .............................
kod pocztowy: _ _ - _ _ _
poczta: .........................
5. Telefon stacjonarny:
8
powiat: ..........................
6. Telefon komórkowy:
7. Adres poczty elektronicznej (e-mail)
brak
ponadgimnazjalne (zasadnicze zawodowe, średnie
zawodowe, średnie ogólne)
9. Zawód
wykonywany – …………………………………………………………
wyuczony – ………………………………………………………………
10. Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy:
11. Jestem osobą zarejestrowaną w Powiatowym Urzędzie Pracy w Lęborku:
do 30 roku życia
długotrwale bezrobotną (tzn. pozostającą w rejestrze PUP łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w ciągu ostatnich 2 lat,
z wyłączeniem okresów odbywania stażu i przygotowania zawodowego w miejscu pracy)
bez kwalifikacji zawodowych
bez doświadczenia zawodowego
bez wykształcenia średniego
samotnie wychowującą co najmniej 1 dziecko do 18 roku życia
kobietą, która nie podjęła zatrudnienia po urodzeniu dziecka
niepełnosprawną
Oświadczam, że:
 Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, przez Powiatowy Urząd Pracy
w Lęborku - realizatora projektu współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego oraz Instytucję Wdrażającą – Wojewódzki
Urząd Pracy w Gdańsku wyłącznie w ceku udzielenia wsparcia, realizacji, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (jednolity tekst: Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 9 26 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, iż
zostałem(am) poinformowany(a) o celu zbierania danych (w tym o odbiorcach danych), prawie wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
 Zapoznałem(am) się z Regulaminem rekrutacji do projektu pt. „Start w karierę” i akceptuję bez zastrzeżeń jego postanowienia
(Regulamin dostępny jest w siedzibie PUP w Lęborku oraz na stronie internetowej www.pup.lebork.pl)
Prawdziwość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem
Data i czytelny podpis
…………………………………………………………………………………………………………………
 Wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku przez Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku i Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku (w całości i we
fragmentach, wraz z późn. zm.), w celu realizacji, monitoringu, ewaluacji, kontroli i promocji projektu realizowanego w ramach PO KL zgodnie z przepisami ustawy z dnia
04.02.1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r., Nr 90, poz. 631 z późn. zm.). Jednocześnie oświadczam, iż zostałem(am)
poinformowany(a) o celu wykorzystania mojego wizerunku.
Data i czytelny podpis
……………………………………………………………………………………………………
Biuro projektu:
Powiatowy Urząd Pracy w Lęborku
ul. Gdańska 35, 84-300 Lębork; tel./fax: 59 8623-728, 8623-744
e-mail: [email protected], [email protected]; www.pup.lebork.pl