wniosek licencyjny.produkcja.2017

2017
Warszawa, .................................
AGENCJA DRAMATU I TEATRU
02 -390 Warszawa
ul. Grójecka 186/124
.............................................
(nazwa instytucji, pieczęć)
WNIOSEK O UMOWĘ LICENCYJNĄ
(produkcja: profesjonalna/amatorska*)
1.
Tytuł utworu:
2.
3.
4.
5.
Tytuł utworu w oryginale:
6.
7.
Reżyser:
Scenografia:
Muzyka:
Data prapremiery/ premiery:
8.
Miejsce wystawienia:
9.
Rodzaj sceny mała/ duża:
10.
Ilość miejsc na widowni:
11.
12.
Cena biletów:
13.
14.
15.
Autor:
Autor przekładu:
Autor adaptacji lub
opracowania:
Okres na jaki ma być
udzielona licencja:
Liczba przewidywanych
przedstawień w okresie
obowiązywania licencji:
Przewidywane średnie
wpływy z jednego
przedstawienia:
Planowane występy gościnne:
TAK / NIE
(niepotrzebne skreślić)
16.
Przewidywany koszt
produkcji spektaklu:
-------------------------------------------(podpis i pieczęć wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić