(Załącznik nr 4 formularz ofertowy - NOWY 07

Załącznik nr 4 do SIWZ znak sprawy: RŚZiZP
271.0028.2013
...............................
(pieczęć adresowa firmy Wykonawcy)
NIP: ……………………..……….
REGON: ………………………..
KRS: ………………………..…..
Tel.: ………………………………
Fax: …………………………..….
e-mail: ………………………….
GMINA KOBIERZYCE
AL. PAŁACOWA 1
55-040 KOBIERZYCE
O F E R TA
Składając ofertę na „Kompleksowe ubezpieczenie Gminy Kobierzyce”
zgodnie z SIWZ: Znak sprawy:
RŚZiZP 271.0028.2013 oferujemy wykonanie zadania na następujących warunkach:
1.
Oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie ze szczegółowym opisem zawartym w SIWZ;
Składka za 24-miesięczny okres ubezpieczenia dla wszystkich rodzajów ubezpieczeń będących
przedmiotem zamówienia w Zadaniu nr 1
wynosi …................................. zł,
(słownie:
….................................................................................................................................................................................)
b)
Składka za 24-miesięczny okres ubezpieczenia dla wszystkich rodzajów ubezpieczeń będących
przedmiotem
zamówienia
w
Zadaniu
nr
2
wynosi
….................................
zł,
(słownie:……………………………………………………………………………………………………….………………..)
c)
Składka za 24-miesięczny okres ubezpieczenia za ubezpieczenie członków NNW OSP i MDP tj. w Zadaniu
nr 3 wynosi ………………… zł (słownie: ………………………………………………………….……………………….)
a)
OFERTA CENOWA DLA ZADANIA NR 1:
Rodzaj ubezpieczenia
Przedmiot ubezpieczenia
Suma
Ubezpieczenia w
PLN
Stawka
w % od
SU
Składka za
24 miesięcy
w PLN
Odpowiedzialność cywilna Gminy
5 000 000,00
OC Gminy zgodnie z SIWZ
x
Mienie od wszystkich ryzyk
Budynki, budowle, instalacje inżynieryjno-techniczne
Wiaty przystankowe
Boiska sportowe, place zabaw
Maszyny, urządzenia, wyposażenie ujęte w ewidencji śr. trwał.
Pozostałe wyposażenie, tzw. niskocenne składniki majątku
Podstawowy sprzęt OSP
Syreny OSP i UG
Elektroniczny sprzęt biurowy powyżej 5 lat
Mienie pracownicze
Mienie osób trzecich
Dokumentacja – zwiększone koszty i odtworzenie
68.107.336,43
864.451,84
6.001.861,82
2.292.623,76
359.381,76
257.729,00
229.881,00
1.222.475,00
79.000,00
250 000,00
100.000,00 zł
1
50.000,00
Wartości pieniężne w kasie
100.000,00
Gotówka w transporcie
Limity dla kradzieży z włamaniem i rabunku oraz ryzyko dewastacji
Budynki, budowle, instalacje inżynieryjno-techniczne
20% sumy
ubezpieczenia
mienia od ognia i
innych zdarzeń
losowych
Wiaty przystankowe
Boiska sportowe, place zabaw
Maszyny, urządzenia, wyposażenie ujęte w ewidencji śr. trwał.
Pozostałe wyposażenie, tzw. niskocenne składniki majątku
Podstawowy sprzęt OSP
Syreny OSP i UG
Elektroniczny sprzęt biurowy powyżej 5 lat
Dokumentacja
Mienie osób trzecich
Mienie pracownicze
50.000,00
Wartości pieniężne w kasie
100.000,00
Gotówka w transporcie
Szyby od stłuczenia
30.000,00
Ubezpieczenie szyb i przedmiotów szklanych
Sprzęt elektroniczny od wszystkich ryzyk
Sprzęt stacjonarny
696.108,00
Sprzęt przenośny
244.465,00
Sprzęt stacjonarny użytkowany poza siedzibą UG
88.500,00
Bazy danych i nośniki
100.000,00
Proporcjonalne koszty dodatkowe
100.000,00
Nieproporcjonalne koszty dodatkowe
100.000,00
RAZEM SKŁADKA ZA WSZYSTKIE UBEZPIECZNIA
W ZADANIU NR 1 :
KLAUZULE DODATKOWE
Rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej
dla odpowiedzialności cywilnej
Zastosowanie klauzul dodatkowych jest brane pod uwagę przy ocenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z
zastosowaną punktacją (opis klauzul i punktacja z SIWZ).
L.p.
Klauzula
1
Klauzula
reprezentantów
Klauzula jurysdykcji
2
3
4
5
6
7
8
Włączona
TAK
Klauzula ochrony
prawnej
Klauzula stempla
pocztowego
Klauzula aktualności
ochrony
Klauzula
automatycznego
odnowienia sum
Obniżenie franszyzy
OC
Zmiana franszyzy OC
2
KLAUZULE DODATKOWE
Rozszerzające zakres ochrony ubezpieczeniowej
dla majątku
Zastosowanie klauzul dodatkowych jest brane pod uwagę przy ocenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z
zastosowaną punktacją (opis klauzul i punktacja z SIWZ).
L.p.
Klauzula
1
Klauzula
reprezentantów
Klauzula LEEWAY-a
Klauzula pokrycia
kosztów pracy
nadzwyczajnej
Klauzula uprzątnięcia
pozostałości po
szkodzie
Klauzula zapobieżenia
szkodzie
Klauzula jurysdykcji
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Włączona
TAK
Klauzula
automatycznego
pokrycia
Klauzula miejsca
ubezpieczenia
Klauzula
powiadomienia o
szkodzie
Klauzula zwrotu składki
przy wypowiedzeniu
umowy
Klauzula stempla
pocztowego
Klauzula
przewłaszczenia mienia
Klauzula aktualności
ochrony
Sposób wypłaty
odszkodowań
Wyplata
odszkodowania a
postępowanie karne
Klauzula prac
porządkowych
Klauzula rezygnacji z
zarzutu
niedoubezpieczenia
Klauzula kosztów
transportu
Klauzula towarów w
transporcie
Klauzula braku zużycia
technicznego
Klauzula prac
remontowych
Klauzula
automatycznego
doubezpieczenia
Klauzula odstąpienia
od konsumpcji sumy
ubezpieczenia
Klauzula sprzętu
elektronicznego
Klauzula strajków
3
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Klauzula prewencyjna
Klauzula wyrównania
sum ubezpieczenia
Klauzula kosztów
naprawy zabezpieczeń
Klauzula akceptacji
aktualnego stanu
zabezpieczeń
przeciwkradzieżowych
oraz
przeciwpożarowych
Klauzula wartości
księgowej brutto
Klauzula przepięć
pozaatmosferycznych
Klauzula celowego
zniszczenia
Klauzula szkód
estetycznych (Graffiti)
Klauzula przeniesienia
mienia w obrębie
zakładu
Klauzula mienia
przejmowanego
Klauzula kradzieży
zwykłej
Fr. Franszyzy dla
kradzieży zwyklej
Klauzula szkód
powstałych wskutek
działania lub
zaniechania osób
zatrudnionych przez
Ubezpieczjącego
Klauzula inwestycyjna
na mienie otaczające
Klauzula akceptacji
ryzyka
Klauzula biegłych
rewidentów
Klauzula przeoczenia
Klauzula 72 godzin
Klauzula kosztów
likwidacji szkody
Obniżenie franszyzy AR i
ELL
Zmiana franszyzy AR i
ELL
OFERTA CENOWA DLA ZADANIA NR 2 :
Ubezpieczenia komunikacyjne – ZADANIE NR 2
Rodzaj ubezpieczenia
OC komunikacyjne
Uwagi
Składka za 24 miesięcy
Składka łączna dla wszystkich pojazdów z Załącznika nr 10 do SIWZ
AC/ASS komunikacyjne
Składka łączna dla określonych pojazdów z Załącznika nr 10 do SIWZ
NNW kierowców
Składka łączna dla określonych pojazdów z Załącznika nr 10 do SIWZ
RAZEM SKŁADKA ZA WSZYSTKIE UBEZPIECZNIA W ZADANIU NR 2 :
Szczegółowa kalkulacja składki za ubezpieczenie środków transportu za okres 24 miesięcy – tabela B
/obowiązkowo wypełnić /
L.P.
Marka, typ, model
pojazdu
Rodzaj
pojazdu
Nr rejestracyjny
Składka
za OC
AC + KR –
stawka w
% od SU
Składka
za NNW
Składka
za ASS
4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
SKODA OCTAVIA
SKODA FABIA
PEUGEOT PARTNER
CITROEN BERLINGO
GNIOTPOL G0713SPM
A24BB
RĘBAK, TEKNAMOTOR
SKORPION 120SD
PRONAR ZEFIR 40
OSOBOWY
OSOBOWY
ciężarowy
ciężarowy
DWR 04525
DWR 04524
DWR 35502
DWR 43600
przyczepa
DWR 0144P
przyczepa
DWR 0511P
Ciągnik roln.
DWR CY96
-
-
-
-
-
-
KLAUZULE DODATKOWE
Zastosowanie klauzul dodatkowych jest brane pod uwagę przy ocenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z
zastosowaną punktacją (opis klauzul i punktacja z SIWZ).
L.p.
Klauzula
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Innych szkód losowych
Brak amortyzacji
Brak redukcji SU
Brak franszyzy redukcyjnej
Konsumpcji SU
Stała suma ubezpieczenia
72 godzin
Zwrot kosztów naprawy
Franszyza integralna
Włączona
TAK
10
11
12
13
Wyrównanie okresów
ubezpieczenia
Brak oględzin przy zawieraniu
AC
Koszty holowania
Wynajem pojazdu
zastępczego
14
15
ASO
Nocleg kierowcy
16
Koszt transportu kierowcy
17
Nieopłacenie raty składki
18
Zapłata składki
19
Termin powiadomienia o
szkodzie
20
Koszty likwidacji szkody
21
System wypłaty odszkodowań
22
Badania techniczne
23
Zabezpieczenia
24
Uprawnienia do prowadzenia
pojazdu
Wyposażenie dodatkowe
25
OFERTA CENOWA DLA ZADANIA NR 3
Ubezpieczenia NNW – ZADANIE NR 3
Rodzaj ubezpieczenia
NNW członków OSP
bezimienne
NNW członków OSP imienne
Ubezpieczający i Suma Ubezpieczenia
Składka za 24 miesięcy
Urząd Gminy / 10.000
Urząd Gminy / Zgodnie z Ustawą
RAZEM SKŁADKA ZA WSZYSTKIE UBEZPIECZNIA W ZADANIU NR 3:
5
OFEROWANY DODATKOWY FAKULTATYWNY ZAKRES UBEZPIECZENIA DLA ZADANIA NR 3
Zastosowanie klauzul dodatkowych jest brane pod uwagę przy ocenie zakresu ochrony ubezpieczeniowej zgodnie z
zastosowaną punktacją (opis klauzul i punktacja z SIWZ).
Włączona
Rodzaj
ubezpieczenia
NNW OSP
NNW OSP
NNW OSP
NNW OSP
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Klauzula lub postanowienia dodatkowe
TAK
Włączenie do zakresu ochrony kosztów nabycia
przedmiotów ortopedycznych do 20% su
Włączenie do zakresu ochrony kosztów leczenia do 20%
su
Włączenie do zakresu ochrony oparzeń i odmrożeń do
30% su
Włączenie do zakresu ochrony jednorazowego
świadczenia szpitalnego 10%
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze szczegółowym opisem przedmiotu zamówienia i nie wnosimy do niego
zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy wszelkie informacje niezbędne do właściwego przygotowania oferty.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni od upływu terminu składania
ofert.
Oświadczamy, że zgadzamy się na warunki ubezpieczenia zawarte w SIWZ.
Oświadczamy, że akceptujemy projekty umów/umowy, stanowiące/cej załącznik do niniejszej SIWZ i
zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach
w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
Wyrażamy zgodę na niezmienność składek dla przyjętego w ofercie zakresu ochrony przez cały okres
obowiązywania umowy.
Oświadczamy, że oferta zawiera/nie zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu
przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji.
Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:
………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Załącznikami do niniejszej oferty, stanowiącej jej integralną część są:
1)
……………………………….
2)
……………………………….
3)
……………………………….
4)
……………………………….
5)
……………………………….
6)
……………………………….
7)
……………………………….
8)
……………………………….
9)
……………………………….
…………………………………………………
Miejscowość i data
…………………………………………….
podpis osób uprawnionych
do składania oświadczeń
woli w imieniu Wykonawcy
6