Obszar B – Zadanie 2 -Wniosek składany w swoim

Nr s prawy:
Piec zątk a r ealizator a
program finansowany ze środków PFRON
Powiatowe Centrum
Pomocy Rodzinie
ul. Piłsudskiego 40
08-110 Siedlce
WNIOSEK
o dof inansow anie z e środków PFRO N w ramach pilotaż ow ego program u „ Aktyw ny samorz ąd”
Moduł I – likw idacja barier ut rudniających aktyw iz ację społecz ną i z aw odow ą
Obszar B – likw idacja barier w dost ępie do ucz estnicz enia w społecz eństw ie informacyjnym
Zadanie 2 – dofinans owanie s zk oleń w zak res ie obs ługi naby tego w rama c h programu s przętu
elek tr onic znego i oprogramowania
1.Informacje o Wnioskodaw cy – należ y w ypełnić w sz ystkie pol a
DANE PERSONALNE
Imię ............................................. Nazwisko ................................................. Data urodzenia ..................r.
Dowód osobisty seria ............. numer ..................... wydany w dniu .....................................................r.
przez .................................................................................................... Płeć:
PESEL

G ospodarstw o domow e W nioskodaw cy :

Stan cyw ilny:


k obieta
wolna/y
s am odzielne (os oba s am otna)

m ężc zyzna
 zam ężna/żonaty
 ws pólne
Kontakt telefoniczny: nr kier. ..............nr telefonu ...................................../nr tel. komórkowego:.............................................................
e-mail (o ile dotyczy):
.....................................................................................................................................................................................
MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały
ADRES ZAMELDOWANIA
(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania)
Kod pocztowy
  -    ........................................
Kod pocztowy
(poczta)
  -   ......................
(poczta)
Miejscowość .................................................................... Miejscowość ...........................................................
Ulica ............................................................................... Ulica ........................................................................
Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat ........................... Nr domu ................. nr lokalu ................................
Województwo ................................................................ Powiat .....................................................................
Województwo ......................................................
 miasto do 5 tys. mieszkańców
 inne miasto
 wieś
Źródło informacji o możliwości
uzyskania dofinansowania w
ramach programu

-
PCPR

-
PFRON

- media

-
inne, jakie:
2. Stan prawny dotyczący niepełnosprawności
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji  znaczny stopień
lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji
 całkowita niezdolność do pracy
 częściowa niezdolność do pracy
 I grupa inwalidzka
 umiarkowany stopień
 lekki stopień
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
 II grupa inwalidzka
 III grupa inwalidzka
 okresowo do dnia: ..............................................  bezterminowo
Rodzaj niepełnosprawności
 NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
 obu kończyn dolnych
 obu kończyn górnych
 jednej kończyny dolnej
 jednej kończyny górnej
 innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:



 NARZĄD WZROKU 04-O Lewe oko:
Prawe oko:
Ostrość wzoru (w korekcji):...........................
Ostrość wzoru (w korekcji):...........................
 osoba niewidoma
Zwężenie pola widzenia: ................... stopni
Zwężenie pola widzenia: .................... stopni
 osoba głuchoniewidoma
 INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
 01-U upośledzenie  03-L zaburzenia głosu,  07-S choroby
 09-M choroby
 11-I inne
umysłowe
mowy i choroby słuchu
 02-P
 - OSOBA GŁUCHA
 06-E epilepsja
choroby psychiczne
układu oddechowego
i krążenia
układu moczowo płciowego
 08-T choroby
 10-N
układu pokarmowego
choroby neurologiczne
 12-C
całościowe
zaburzenia rozwojowe
3. Aktyw ność zaw odow a
 niezatrudniona/y:
od dnia:........................................
 bezrobotna/y  poszukująca/y pracy  nie dotyczy
 zatrudniona/y: od dnia:................... do dnia: ........................
 na czas nieokreślony
 inny, jaki: ............................
Nazwa pracodawcy: .................................................................
 stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
 stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
Adres miejsca pracy: ................................................................
mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę
.....................................................................................................
 umowa cywilnoprawna
 staż zawodowy
 działalność gospodarcza
Nr NIP: ......................................
 działalność rolnicza
....................................................................................................
....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do
potwierdzenia zatrudnienia:
.....................................................................................................
 na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr...........................,
dokonanego w urzędzie: ............................................................................................
 inna, jaka i na jakiej podstawie:...........................................................................................
Miejsce prowadzenia działalności: ...................................................................................
4. Zdobyte w ykształc enie
 podstawowe
 średnie ogólne
 wyższe
 gimnazjalne
 średnie zawodowe
 inne, jakie:
 zawodowe
 policealne
Obecnie wnioskodawca pobiera naukę
 ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA
 LICEUM
 SZKOŁA POLICEALNA
 KOLEGIUM
 STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)  STUDIA PODYPLOMOWE
 STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE
 TECHNIKUM
 INNA, jaka:
 STUDIA DOKTORANCKIE
 nie dotyczy
Nazwa i adres szkoły, do której wnioskodawca uczęszcza
Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ...........................
Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: .....................................................................................
5. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON
w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR lub MOPR?
Nazwa zadania
Przedmiot
dofinansowania (co
zostało zakupione ze
środków PFRON)
Numer i data zawarcia
umowy
………………………
………………………
………………………
tak

nie

Termin rozliczenia
Kwota przyznana
(w zł)
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający pomocy
(w zł)
………………………
………………………
………………………
.……………………
………………………
………………………
………………………
………………………
……………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
……………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
……………………
………………………
………………………
………………………
………………………
………………………
…………………….
Razem
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak 
nie 
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak 
nie 
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ......................................................
..............................................................................................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
6. Uzasadnienie
Pytanie/zagadnienie
Informacje Wnioskodawcy
1) Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu
posiadanego)
.......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest
3)
4)
5)
6)
sprzężona (u Wnioskodawcy występuje
więcej niż jedna przyczyna
niepełnosprawności, kilka schorzeń
ograniczających samodzielność)?
Niepełnosprawność sprzężona musi być
potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot.
niepełnosprawności.
Czy w przypadku przyznania
dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz
uzyska dofinansowanie danego przedmiotu
dofinansowania w PCPR)?
Czy w gospodarstwie domowym
Wnioskodawcy są także inne osoby
niepełnosprawne (posiadające odpowiednie
orzeczenie prawne dot.
niepełnosprawności)?
Czy Wnioskodawca podnosi swoje
kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe,
nauka języków obcych) albo jednocześnie
działa na rzecz środowiska osób
niepełnosprawnych albo w sposób aktywny
poszukuje pracy lub stara się lepiej
przygotować do jej podjęcia albo
do dalszego kształcenia (np. współpraca z
doradcą zawodowym, trenerem pracy,
psychologiem)? Wnioskodawca posiadający
dokumenty potwierdzające jego
uczestnictwo w wyżej wymienionych
formach aktywności otrzyma większą ilość
punktów podczas oceny wniosku
Czy występują szczególne utrudnienia
(jakie)?
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność
leczenia szpitalnego, skomplikowana
sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp.
Jeżeli w/w informacje zostaną
udokumentowane, np. zaświadczenie
lekarskie, zaświadczenie z GOPS-u,
Wnioskodawca uzyska większą liczbę
punktów podczas oceny wniosku.
Czy dodatkowo występuje źle zurbanizowana
bądź skomunikowana komunikacja z innymi
miejscowościami?


- tak 2 przyczyny niepełnosprawności
- tak 3 przyczyny niepełnosprawności
 - nie

- tak
 - nie
 - tak (1 osoba)  - tak (więcej niż jedna osoba)  - nie



- tak (proszę opisać)
- nie
- nie dotyczy
...........................................................................................................
…………………………………………………………………………...
...........................................................................................................
……………………...……………………………………………………
...........................................................................................................
……………………………..................................................................

- tak
 - nie
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
7.Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania
Specyfikacja - proszę wymienić zakres tematyczny i liczbę godzin wnioskowanego
szkolenia, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku,
nazwę podmiotu prowadzącego szkolenie, termin realizacji szkolenia.
Orientacyjna cena
brutto (kwota w zł)
RAZEM
8. Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto (razem z pkt 4 – w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
1.
2.
3.
4.
Razem
9. Informacje uzupełniające

POSIADAM/PODOPIECZNY POSIADA* NASTĘPUJĄCY SPRZĘT KOMPUTEROWY I OPROGRAMOWANIE :
...............................
......................................................................................................................................................................................

NIE POSIADAM/PODOPIECZNY NIE POSIADA* SPR ZĘTU KOMPUTEROW EGO
Ukończone przez Wnioskodawcę/podopiecznego* kursy komputerowe: ........................................................
.....................................................................................................................................................................
CZY WNIOSKODAWCA/PODOPIECZNY* UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W ZAKUPIE SPRZĘTU KOMPUTEROWEGO
i OPROGRAMOWANIA:

NIE

T AK w . . . . . . . . . . . . r o k u w r a m a c h . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
a także w .................... roku w ramach ............................................................................... ............................
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
numer rachunku bankowego ..........................................................................................................................................
nazwa banku......................................................................................................................................................................
* - należy zaznaczyć właściwe
Oświadczam, że:
1. w ramach niniejszego wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie
za pośrednictwem PCPR w Siedlcach  tak -  nie,
2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania,
3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także pod adresem: www.pcprsiedlce.pl
4. w okresie ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu)
na zakup sprzętu elektronicznego, jego elementów lub oprogramowania:  tak -  nie,
5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora
programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie
zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną,
6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie:  tak -  nie,
7. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest
spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy,
8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków
finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej
i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię
i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta
(burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać.
...................................... dnia ..... /....... /2013 r.
............................
podpis Wnioskodawcy
10. Załączniki wymagane do wniosku oraz dodatkow e
WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR
(należy zaznaczyć właściwe)
Nazwa załącznika
Dołączono do
wniosku
Uzupełniono
1.
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia)
2.
Oświadczenie o wysokości średnich miesięcznych dochodów netto w przeliczeniu na jednego członka
rodziny pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym




3.
Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
i PFRON - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności
prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu


4.
Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym – w przypadku wniosku
dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny
5.
Oferta cenowa szkolenia bądź kalkulacja szkolenia.
6.
Inne załączniki (należy wymienić):








8.


9.




7.
10.
11.
Data uzupełnienia
/uwagi
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto
za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada
własne stałe dochody, składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie własnych
dochodów. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Wnioskodawca
mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów
ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.
Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny
Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
Uwaga! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić
dane dotyczące tylko Wnioskodawcy.
Ja niżej podpisany(a) ............................................................................ zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
.....................................................................................................................................
(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)
niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają
następujące osoby:
Średni miesięczny dochód netto
1.
Wnioskodawca:
............................................................
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa
domowego Wnioskodawcy – poniżej należy
wymienić tylko stopień pokrewieństwa
z W nioskodawcą:
x
2.
3.
4.
5.
RAZEM
Oświadczam, także że:
1) średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie
domowym
wynosi
........................................zł.
(słownie
złotych:
................................................................................................................................)
2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
........................................, dnia....................r.
miejscowość
.....................................................
podpis Wnioskodawcy
Uwaga:
W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas
zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu śro dków finansowych wraz z odsetkami w w ys o k o ś c i
o k r e ś l o n e j j a k d l a z a l e g ł o ś c i p o d a t k o w yc h , l i c z o n ym i o d d n i a p r z e k a z a n i a d o f i n a n s o w a n i a p r z e z R e a l i z a t o r a
programu.
............................................................
(Imię i Nazwisko)
............................................................
(Adres)
............................................................
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
Niniej s zym oś wiadc zam , że wyr ażam zgodę na przetwarzanie m oic h danyc h os obowyc h oraz
m oj ego
dziec k a/podopiec znego
(niepotrzebne
skreślić)
............................................................................
( i mi ę i n a z wi s ko d z i e c ka / p o d o p i e c z n e go )
pr zez Powi at Siedlec k i, Powiatowe Centr um Pom oc y Rodzinie w Siedlc ac h, ul. J . Piłs uds k iego 40
( adm inis trator danyc h)
or az pr zez PFRO N z s iedzibą w W ars zawie przy Al. J ana Pawła II 13, w
c elac h związanyc h z r ealizac j ą pilotażowego program u „Ak tywny s am orząd”, zgodnie z us tawą z
dnia 29 s ierpnia 1997r . o oc hr onie danyc h os o bowyc h (Dz. U. z 2002r.Nr 101, poz. 926 ze zm .).
Zos tałem (łam ) poinf or m owany( a) o pr awie dos tępu do treś c i s woic h danyc h oraz ic h poprawiania,
ak tualizac j i, uzupełniania i us uwania.
…………………………
Data
………………………………………
Podpis os oby s k ładaj ąc ej oś wiadc zenie