wniosek lekarza o kształcenie specjalne i wczesne wspomaganie
Transkrypt
wniosek lekarza o kształcenie specjalne i wczesne wspomaganie
…........................................................ (pieczątka zakładu opieki zdrowotnej) Wniosek lekarza o kształcenie specjalne* lub wczesne wspomaganie rozwoju* kierowany do ZESPOŁU ORZEKAJĄCEGO działającego przy Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej w Starogardzie Gdańskim zgodnie z §6 pkt.2 i 3 rozporządzenia MEN z dnia 18 września 2008 roku w sprawie orzeczeń i opinii wydawanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno- pedagogicznych ( Dz. U. nr 173 z 2008 r. , póz, 1072) imię i nazwisko dziecka/ucznia :..................................................................................................... data i miejsce urodzenia:................................................................................................................. miejsce zamieszkania:..................................................................................................................... klasa i szkoła:.................................................................................................................................. 1. Kwalifikacja do kształcenia specjalnego lub wczesnego wspomagania rozwoju ze względu na: • niepełnosprawność wzroku*, • niepełnosprawność słuchu*, • niepełnosprawność ruchu*, • niepełnosprawność umysłową*. • inne*. 2. Rozpoznanie ( choroba podstawowa): …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... 3. Pod opieka lekarza specjalisty od: …................................................................................................................................................... 4. Choroby współistniejące: …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... …................................................................................................................................................... …......................dnia.............. * - niepotrzebne skreślić ….................................... pieczątka i podpis lekarza