Zameldowanie na pobyt stały - Biuletyn Informacji Publicznej I Urząd

Strona nr 1
KARTA USŁUG NR: 1
Strona 1
GMINA I MIASTO
DRZEWICA
Referat Spraw Obywatelskich,
Społecznych i Wojskowych
Zmiana
Nazwa usługi:
Zameldowanie na pobyt stały.
Podstawa prawna:
1.Ustawa z dnia 10.04.1974r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych(Dz. U. z 2006r. Nr 139,
poz. 993 z późniejszymi zmianami).
2. Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27.12.2010r. w sprawie
zgłaszania i przyjmowania danych niezbędnych do zameldowania i wymeldowania oraz
prowadzenia ewidencji ludności i ewidencji wydanych dowodów osobistych
(Dz. U. Nr 257, poz. 1743).
Wymagane dokumenty:






Wypełniony formularz „Zgłoszenie pobytu stałego”.
Dowód osobisty lub inny dokument pozwalający na ustalenie tożsamości.
Książeczka wojskowa, potwierdzenie o rejestracji /mężczyźni do 50 r.ż, kobiety do 40 r.ż./.
Akt urodzenia – dla osoby niepełnoletniej.
Zaświadczenie o wymeldowaniu z poprzedniego miejsca pobytu stałego.
Do wglądu – dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu, a w szczególności : umowa cywilnoprawna, wypis z księgi wieczystej, decyzja administracyjna, orzeczenie sądu lub inny dokument
poświadczający tytuł prawny do lokalu.
Opłaty:
 Nie podlega opłacie.
Przewidywany termin załatwienia sprawy
 Niezwłocznie.
Odpowiedzialnośd za załatwienie sprawy:
 Nazwa Stanowiska: Specjalista – Małgorzata Krakowiak.
 Nr pokoju: 5 /parter/
 Nr telefonu: 48 375 6092
 Godziny Pracy: 7 30 – 15 30, środy : 8 30 – 16 30.
Tryb odwoławczy: brak.
Uwagi:
Obowiązku meldunkowego należy dokonad osobiście najpóźniej przed upływem czwartej doby,
licząc od dnia przybycia do miejsca pobytu stałego.
Za osobę nieposiadającą zdolności do czynności prawnych obowiązek meldunkowy wykonuje jej
przedstawiciel ustawowy lub inna osoba sprawująca nad nią faktyczną opiekę w miejscu ich
wspólnego pobytu . W zastępstwie osoby obowiązanej do zameldowania się czynności zgłoszenia
danych może dokonad członek rodziny, opiekun ustawowy lub faktyczny albo inna osoba.
Osoba dopełniająca obowiązku zameldowania na pobyt stały otrzymuje potwierdzenie
zameldowania, ważne przez okres 2 miesięcy od dnia wystawienia.
Miejsce na notatki:
UWAGA! Aktualnośd kart jest sprawdzana nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.
Urząd Gminy i Miasta w Drzewicy, 26-340 Drzewica, ul. Stanisława Staszica 22
20. DOKUMENT STWIERDZAJI\CY TOZSAMOSC
ZGLOSZENIE POSYTU STALEGO
~ ~1A7~MEHT~O ~ ~Uw,..~~~~·m oSCi
2, PtEC"
1. NUMER PESEL'
21 . OBOWII\ZKOWI WOJSKOWEMU POOLEGA - NIE PODLEGA"'
0~
3, NAZWISKO
..- -'.-- .'.- ' - -- "'."- - ' -- "- - "--- '- --
22 WYKSZTAlCENIE"
"­
4, IMI~ PIERWSZE
,--,- , - , - - - - ­
1. wytsze
2 poticealne
3, sreonle
5. glmnazjalne
6. pcdstawowe
8. Ole podlega obow, (\zkow, szkolnemu
4 zasadrucze zawodowe
7. niepelne podslawowe
5. KOLEJNE IMIONA
Stwierdzam, ze wyte] wymiemona osoba przebywa pod wskazanym adresem
6 NAZWISKO RODOWE
7, NAZWISKA POP RZ EDNIE
,---- -,-,_._"._,- , - - -­
8, IMIONA POPRZEDNI E
9
IMI~ OJCA
10. 1MII; MATKI
SlWlerdzam wiarygodnosc powytszych danych
11. NAZWISKO ROD OWE OJCA
12, NAZWISKO RODOWE MAT KI
13 DATA URODZENIA (dzien-rrueslqc-rok]
CD -CD -ITIJJ
14 , MIEJSCE URODZENIA
(nazwa m leJsCOWOSCI)
15, STAN CYWILNY"
1. kawaler 2, panna 3, zonaty
7 rozwiedziony 8, rozwiedzlona
4. zarnezna 5. wdowiec 6 wdowa
16, IMII:; I NAZWISKO MAltONKA ORAl JEGO NAZWISKO RODOWE
POUCZEN1E
Zg!oszenie nalety wypelnit kompulerowo (mas zynowo) tub pism em
odrecznyrn, kolorem ruebieskirn lub czarnym. drukowanymi lil eram i.
• W przypadku braku numeru PESEL pozostawla sle pusle pole ,
•• 2aznaczyc wtasc iwe.
.-, W przypadku braku dolychczasowego miejsca pobylu stal eqo nalezy
podac ostatn ie rruejsce pobytu stalego, a w przypadku braku miejsca
pobylu staleqo pozostawia si~ puste pole.
17 ADRES NOWEGO MIEJSCA P08YTU STAlEGO
ZGlOSZENIE PRZY J~TO
18. ADRES POPRZEDNIEGO MIEJSCA POBYTU STAlEGO'"
M·iE:jsc·O WS~iF.~icA----·' Gial"1iA--·-· ···· -····· _·~ · ~~, · ----""i"~
~
19.0BYWATELSTWO
Pu-E-1/12.2010
GkAf -SYSTEM Sp.j. lOtU, ul S~ka47., 101.42 &4N8.J2