karta identyfikacyjna uczestnika konkursu

Konkurs na opracowanie koncepcji programowo-przestrzennej
Bielskiego Centrum Kultury w Bielsku Podlaskim
Załącznik C-1
KARTA IDENTYFIKACYJNA
UCZESTNIKA KONKURSU
Miejsce składania karty: Stowarzyszenie Architektów Polskich
- SARP oddział w Białymstoku w Białymstoku
15-269 Białystok, ul. J. Waszyngtona 3
Sposób składania: w zamkniętej kopercie z napisem „KARTA”
dołączonej do pracy konkursowej
Dane identyfikacyjne uczestnika(-ów) konkursu:
Sześciocyfrowa liczba
rozpoznawcza nadana
pracy konkursowej:
Nazwa uczestnika(-ów) konkursu:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
REGON/PESEL: ………………….....……… NIP: ........................................................
Adres siedziby, telefon, fax, e-mail:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Nazwa banku i numer rachunku bankowego uczestnika konkursu:
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Data: ...................
…….…..................................................................
podpisy osób uprawnionych do reprezentowania
uczestnika(-ów) konkursu lub podpis pełnomocnika
-1-
Konkurs na opracowanie koncepcji programowo-przestrzennej
Bielskiego Centrum Kultury w Bielsku Podlaskim
OŚWIADCZENIE
Wykaz osób, które uczestniczyły w wykonaniu pracy konkursowej
wraz z oświadczeniem o przysługujących prawach autorskich
Zakres
L.p.
Imię i nazwisko osoby
.
..
Numer posiadanych
wykonywanych
uprawnień budowlanych do czynności projektowania
branża
…
…
.
…..
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Upoważnieni do występowania w imieniu uczestnika(-ów) konkursu
oświadczamy, że:
 praca konkursowa zgłoszona do konkursu na opracowanie koncepcji
programowo-przestrzennej Bielskiego Centrum Kultury w Bielsku Podlaskim
została wykonana przez zespół autorski złożony z osób wymienionych
w powyższym wykazie,
 funkcje kierownika w/w zespołu pełnił: ……………..…………………………… ,
 zgłoszona praca konkursowa jest opracowaniem autorskim i nie narusza
praw autorskich osób trzecich ani innych praw własności intelektualnej
przysługujących osobom trzecim,
 uczestnikowi konkursu przysługują wszelkie prawa do pracy konkursowej
złożonej w niniejszym konkursie.
.................................., dnia ................................
miejscowość
data
...........................................................................................................
podpisy osób uprawnionych do reprezentowania uczestnika(-ów) konkursu
lub podpis pełnomocnika
-2-